Recomendações Recentes de Prevenção de Endocardite Bacteriana
Prevenção da Endocardite Bacteriana: Recomendações Recentes de KK Yadav, Sandeep Garg, Vibhor Pardarsani, Anurag Rohtagi, SK Sharma!
Introdução:
A endocardite infecciosa (EI) geralmente se refere à infecção bacteriana ou fúngica no coração, raramente por clamídia e rickettsia; o papel dos vírus é desconhecido. A endarterite (colonização do endotélio extra-cardíaco por microrganismos) produz uma síndrome clínica indistinguível da síndrome do endotélio. A endocardite, embora relativamente incomum, é uma doença fatal. Geralmente se desenvolve em indivíduos com defeitos cardíacos estruturais subjacentes que desenvolvem bacteremia com organismos passíveis de causar endocardite.
A bacteremia pode ocorrer espontaneamente, durante as atividades de rotina diária, ou seja, mastigar e escovar os dentes, pode complicar uma infecção focal, por exemplo, UTI ou pneumonia e durante um procedimento cirúrgico ou dentário e instrumentação envolvendo superfícies mucosas ou tecidos contaminados. As bactérias transmitidas pelo sangue podem aderir e colonizar os agregados de fibrina plaquetária, NBTE, que se formaram em válvulas cardíacas danificadas ou anormais ou no endocárdio ou no endotélio, perto de defeitos anatômicos, resultando em endocardite bacteriana ou endarterite.
Nem sempre é possível prever quais pacientes desenvolverão essa infecção ou qual procedimento específico será responsável. De fato, mesmo que a profilaxia antibiótica seja eficaz, apenas menos de 10% dos casos de endocardite bacteriana são teoricamente evitáveis pela profilaxia. Menos de um em cada cinco casos de endocardite bacteriana seguem procedimentos médicos identificáveis que causam bacteremia transitória. Apenas 50-75 por cento dos pacientes com endocardite valvar nativa têm doença valvar proximal à endocardite preexistente e muitos não estão cientes da lesão antes do início da endocardite.
Entre os pacientes com endocardite bacteriana, apenas uma pequena fração (5%) apresentou tanto uma lesão valvar conhecida quanto um procedimento dentro de 30 dias do início da endocardite bacteriana, o que teria justificado a profilaxia. No entanto, a morbidade e a mortalidade associadas à endocardite bacteriana justificam o uso do esquema de profilaxia recomendado em pacientes com lesões cardíacas de alto risco e intermediárias que serão submetidas a procedimentos indutores de bacteremia.
Como a incidência de endocardite após a maioria dos procedimentos em pacientes com doença cardíaca subjacente é baixa, uma abordagem razoável para a profilaxia da endocardite deve considerar o seguinte:
uma. A profilaxia antibiótica é eficaz?
b. O grau em que os pacientes subjacentes à condição cardíaca cria um risco para a endocardite.
c. O aparente risco de bacteremia com o procedimento.
d. Risco de desenvolvimento de endocardite após um episódio de bacteremia.
e. Qual regime antibiótico será mais eficaz?
f. Potencial reação adversa do agente antimicrobiano profilático.
g. Aspectos de benefícios de custo do regime profilático recomendado.
Condições cardíacas:
As lesões cardíacas foram atribuídas a categorias de risco alto, moderado, baixo e negligenciável, com base no risco relativo de desenvolvimento de endocardite bacteriana.
Profilaxia da Endocardite Recomendada:
Categoria de alto risco:
uma. Todas as valvas cardíacas protéticas.
b. Endocardite bacteriana prévia (mesmo na ausência de outras doenças cardíacas).
c. Doença cardíaca congênita cianótica complexa (por exemplo, TOP, TPGA, ventrículo único).
d. Shunts pulmonares sistêmicos construídos cirurgicamente ou condutos.
Categoria de risco moderado:
uma. Outras malformações cardíacas congênitas (PDA, VSD, ASD Primum e válvula aórtica bicúspide).
b. Disfunção valvular adquirida (por exemplo, doença cardíaca reumática)
c. Cardiomiopatia hipertrófica
d. Prolapso da valva mitral com regurgitação valvular e / ou folhetos espessados
Profilaxia de endocardite não recomendada:
Categoria de Risco Insignificante (sem risco maior que a população em geral):
ASD secundum isolado
Reparo cirúrgico de ASD, VSD ou PDA (sem residua além de 6 meses)
Artéria coronária prévia ignora cirurgia de enxerto
Prolapso da valva mitral sem regurgitação valvar
Sopros cardíacos fisiológicos, funcionais ou inocentes
Doença de Kawasaki anterior sem disfunção valvular
Febre reumática prévia sem disfunção valvular
Marcapassos cardíacos (intravascular e epicárdico) e desfibriladores implantados
O prolapso da valva mitral (PVM) é um problema particular devido à sua alta freqüência (estimada em 2, 5 a 5% da população e até 20% entre mulheres jovens) e relativamente baixo risco de predisposição à endocardite bacteriana. O prolapso da válvula mitral representa um espectro de alterações valvares e comportamento clínico. Pacientes de PVM com 1 ou mais cliques sistólicos, mas sem sopro ou RM na ecocardiografia com doppler, não necessitam de profilaxia antibiótica, pois o risco de endocardite não é aumentado.
Em contraste, a PVM com sopro ou doppler demonstrou que a RM define um paciente com risco moderado de endocardite bacteriana e uma para a qual a profilaxia antibiótica é recomendada. Estudos mostraram que a PVM com sexo masculino e idade acima de 45 anos representa risco aumentado de desenvolver endocardite.
Procedimentos Produtivos de Bacteremia:
Bacteremia comumente ocorre durante atividades da vida diária, como mastigar ou escovar os dentes. Com relação à profilaxia da endocardite, as bacteremias significativas são apenas aquelas causadas por organismos comumente associados à endocardite e atribuíveis a procedimentos identificados.
Procedimento e Profilaxia da Endocardite:
Profilaxia da Endocardite Recomendada:
1. Procedimentos Dentários:
uma. Procedimentos dentários conhecidos por induzir sangramento gengival ou mucoso, por exemplo, extração dentária.
b. Colocação de implantes dentários
c. Cirurgia ou instrumentação de canal radicular.
d. Limpeza profissional de dentes etc.
2. Procedimento de Trato Respiratório:
uma. Amigdalectomia e / ou adenoidectomia
b. Operações cirúrgicas envolvendo mucosa respiratória.
c. Broncoscopia com broncoscópio rígido.
3. Procedimentos do Trato Gastrointestinal:
uma. Escleroterapia para varizes esofágicas
b. Dilatação da estenose esofágica.
c. Colangiografia retrógrada endoscópica com obstrução biliar.
d. Cirurgia do trato biliar
e. Operações cirúrgicas envolvendo mucosa intestinal.
4. Procedimentos do Trato Geniturinário:
uma. Cirurgia prostática
b. Cistoscopia
c. Dilatação uretral.
Profilaxia de endocardite não recomendada:
1. Procedimentos Dentários:
uma. Procedimentos odontológicos para não causar sangramento, como preenchimento simples acima da linha da gengiva.
b. Injeção anestésica local
c. Colocação de barragens de borracha
d. Remoção de sutura pós-operatória
e. Tratamento com flúor
f. Derramamento de dentes decíduos, etc.
2. Procedimentos de Trato Respiratório:
uma. Intubação endotraqueal
b. Broncoscopia com broncoscópio flexível, com ou sem biópsia
c. Inserção do tubo de timpanostomia
3. Procedimentos do Trato Gastrointestinal:
uma. Ecocardiografia transesofágica
b. Endoscopia com ou sem biópsia gastrointestinal
4. Procedimentos do trato geniturinário:
uma. Histerectomia vaginal
b. Parto vaginal
c. Cesáriana
d. Cateterização uretral, Uterina D e C, Aborto terapêutico, Procedimentos de esterilização, Inserção ou remoção de DIU; desde que não haja infecção geniturinária.
5. Outros:
uma. Cateterismo cardíaco, incluindo angioplastia com balão
b. Marcapassos cardíacos implantados, desfibriladores implantados e stents coronários
c. Incisão ou biópsia da pele esfregada cirurgicamente
d. Circuncisão
Regimes profiláticos:
Precauções gerais:
1. Os pacientes devem ser informados sobre o defeito cardíaco, o valor potencial da quimioprofilaxia e a importância do cuidado odontológico de rotina.
2. Pacientes com doença cardíaca predisponente devem portar um cartão indicando sua lesão cardíaca e recomendações para profilaxia.
3. O nível mais alto de saúde bucal deve ser mantido.
4. “Degerming” da boca com lavagens antissépticas, como a clorexidina, pouco antes de um procedimento odontológico, pode diminuir acentuadamente a intensidade da bacteremia subsequente e o risco de endocardite.
5. O uso de dispositivos orais de irrigação deve ser desencorajado.
6. Cateteres intravasculares centrais devem ser evitados sempre que possível.
7. Infecções, ITU e prostatite devem ser prontamente tratadas antes dos procedimentos.
8. Correção cirúrgica total de algumas lesões congênitas que, de outra forma, predispõem à endocardite, por exemplo, PDA, ASD, VSD, PS & TOF
Situações Específicas:
1. Se o paciente já estiver recebendo um antibiótico normalmente usado para a profilaxia da endocardite, selecione um medicamento de uma classe diferente. Se possível, o procedimento deve ser adiado por 9-14 dias após a conclusão do antibiótico, para permitir que a flora usual seja restabelecida. A flora resistente à penicilina pode surgir entre os pacientes que recebem penicilina contínua para prevenção da febre reumática.
2. Para procedimentos envolvendo tecidos infectados, a profilaxia antibiótica deve ser direcionada ao patógeno mais provável que causa a infecção, por exemplo, para celulite ou artrite piogênica contra Staphylococcus aureus, e para UTI contra bacilos Gram negativos.
3. A injeção intramuscular deve ser evitada em pacientes que recebem anticoagulante (heparina / varfarina)
4. A profilaxia para pacientes submetidos a cirurgia cardíaca envolvendo colocação de prótese intracardíaca, adesivos ou suturas são direcionados contra estafilococos e geralmente consiste em 2 g de Cefazolina IV mais gentamicina 1, 5 mg / kg IV começando imediatamente no pré-operatório, com doses repetidas 8 e 16 horas depois .
A vancomicina (15 mg / kg IV por 1 h, começando 1 h antes do procedimento; 10 mg / kg após o término do bypass; e 7, 5 mg / kg a cada 6 h por 3 doses) pode ser substituída por Staphylococcus resistente à meticilina ou quando os pacientes são hipersensibilidade às penicilinas e cefalosporinas:
Assim, as principais mudanças nesta recomendação atualizada pela American Heart Association incluem o seguinte:
(i) Ressalta que a maioria dos casos de endocardite não é atribuível a um procedimento invasivo.
(ii) As condições cardíacas são estratificadas em categorias de risco alto, moderado e desprezível, com base no resultado potencial, caso a endocardite se desenvolva.
(iii) Procedimentos que podem causar bacteremia e para os quais a profilaxia é recomendada são mais claramente especificados.
(iv) Um algoritmo foi desenvolvido para definir mais claramente quando a profilaxia é recomendada para pacientes com MVP
(v) Para procedimentos orais ou dentários, a dose inicial de amoxicilina é reduzida para 2 g, uma dose de acompanhamento de antibiótico não é mais recomendada, a eritromicina não é mais recomendada para alérgicos à penicilina, mas a clindamicina e outras alternativas são oferecidas.
(vi) Para procedimentos gastrointestinais ou geniturinários, os regimes profiláticos foram simplificados.
