Conceitos atuais no manejo da insuficiência cardíaca

Conceitos atuais na gestão de insuficiência cardíaca por Madhur Yadav, Rajeev Bansal!

Leia este artigo para aprender sobre os conceitos atuais no gerenciamento da insuficiência cardíaca. A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades metabólicas do corpo em pressões normais de enchimento, desde que o retorno venoso ao coração seja normal.

Introdução e Definição:

A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual o coração é incapaz de bombear sangue suficiente para satisfazer as necessidades metabólicas do corpo em pressões normais de enchimento, desde que o retorno venoso ao coração seja normal. Falha na disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE), quando a fração de ejeção (FE) é menor que 45 por cento. Geralmente está associado a um aumento compensatório do volume diastólico, independentemente de estarem presentes ou não sintomas ou limitação de funções.

A insuficiência isolada da disfunção ventricular diastólica está presente quando o coração não consegue relaxar adequadamente durante a diástole e pode ser devido a uma parede ventricular espessada (hipertrofiada), cardiomiopatia infiltrativa ou taquicardia. A Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) denota uma síndrome com sintomas e sinais complexos e variáveis, incluindo dispneia, aumento da fatigabilidade, taquipnéia, taquicardia, crepitações pulmonares, cardiomegalia, galope ventricular e edema periférico.

Por que devemos tratar a insuficiência cardíaca?

A insuficiência cardíaca é uma condição comum que afeta 4, 8 milhões de pessoas nos EUA, com 400.000 a 700.000 novos casos em desenvolvimento a cada ano. Aproximadamente 1, 5 a 2, 0 por cento da população sofre de insuficiência cardíaca, e a prevalência aumenta para 6 a 10 por cento em pacientes com 65 anos ou mais.

Vinte milhões de pacientes têm um comprometimento assintomático da função cardíaca e têm probabilidade de desenvolver sintomas de insuficiência cardíaca nos próximos 1 a 5 anos. A insuficiência cardíaca é o único distúrbio cardiovascular importante que está aumentando em incidência e prevalência. Apesar do aumento da vigilância proporcionada pelo tratamento de pacientes internados, um terço dos pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca são readmitidos em 90 dias.

Quase 250.000 pacientes morrem como conseqüência (direta ou indireta) de insuficiência cardíaca a cada ano. O número de mortes por insuficiência cardíaca aumentou 6 vezes nos últimos 40 anos. O risco de morte é de 5% a 10% ao ano em pacientes com sintomas leves e aumenta para 30% a 40% anualmente em pacientes com doença avançada. O custo da hospitalização por insuficiência cardíaca é o dobro de todas as formas de câncer.

Mecanismo de Insuficiência Cardíaca:

É importante notar que os sintomas do paciente estão relacionados à ICC, onde a sobrevida do paciente está relacionada à deterioração progressiva do miocárdio deficiente. Por falta de seguimento, haveria uma disfunção de bomba ou disfunção miocárdica.

O insulto inicial ao coração (lesão isquêmica) leva a alterações subseqüentes, na geometria do VE e esse processo é conhecido como remodelamento ventricular (RV), que é progressivo e, em última instância, leva à disfunção e à insuficiência ventricular. Os mecanismos possíveis pelos quais a deterioração progressiva da causa da sobrecarga do coração se descreve na figura 1.

O esquema de eventos que, leva ao desenvolvimento de sintomas na insuficiência cardíaca congestiva, é descrito na figura 2.

Mecanismos compensatórios na insuficiência cardíaca podem ser discutidos em termos de:

uma. Sistema nervoso autónomo

b. Rins

c. Endotelina-1

d. Arginina vasopressina

e. Neuropeptídeo atrial e cerebral

f. Prostaglandinas

g. Entrega de oxigênio periférico

h. Metabolismo anaeróbico

Avaliação do Paciente:

Os principais objetivos são:

(a) Identificar a natureza e gravidade da anormalidade cardíaca.

(b) Caracterizar a natureza e gravidade da limitação funcional do paciente

Natureza e gravidade da anormalidade cardíaca:

uma. Uma história completa e exame físico é necessário.

b. Eco Doppler de 2 Dimensões; isso ajuda a determinar se a anormalidade primária é pericárdica, miocárdica ou endocárdica e se miocárdica, se sistólica ou diastólica primária.

c. Ele também mostra a avaliação quantitativa das dimensões geometria, espessura e anormalidade de movimento da parede regional da evolução ventricular direita, bem como quantitativa da estrutura pericárdica, valvular e vascular.

d. Outros testes feitos são

a) Ventriculografia por radionuclídeos

(b) Raio-X no tórax (aumento cardíaco, congestão pulmonar, doença pulmonar intrínseca).

(c) Um ECG de 12 derivações (infarto do miocárdio prévio, hipertrofia ventricular esquerda, doença miocárdica difusa ou dano cardíaco).

(d) Arteriografia Coronária (Lesões e extensão da obstrução da artéria coronária).

e) Tomografia por Emissão de Positrons (Estudos de viabilidade miocárdica)

(£) Biópsia do miocárdio (somente meio de confirmar um distúrbio inflamatório ou infiltrativo)

Natureza e Severidade da Limitação Funcional:

Pacientes com insuficiência cardíaca geralmente apresentam dispneia ou fadiga (ou ambos) em níveis de esforço que são bem tolerados naqueles sem insuficiência cardíaca. A gravidade dos sintomas é avaliada pela escala introduzida pela New York Heart Association (NYHA).

Os pacientes recebem 1 a 4 classes funcionais, dependendo do grau de esforço; necessário para provocar sintomas de insuficiência cardíaca.

Classe I: Sintomas em atividade externa incomum

Classe II: Sintomas na atividade normal

Classe III: Sintomas em atividade interna

Classe IV: sintomas em repouso.

Presença e Gravidade da Retenção de Fluidos:

O paciente é examinado quanto ao seu peso corporal e a avaliação é feita quanto ao grau de distensão venosa jugular (sua resposta à compressão abdominal) a gravidade da presença de órgãos (especialmente nos pulmões e fígado) e a magnitude do edema periférico nas pernas, abdômen e abdome. área preservada. Esta avaliação desempenha um papel fundamental na determinação da necessidade de terapia diurética. Os pacientes devem ser considerados adequadamente tratados apenas quando todos os esforços forem feitos para melhorar seu estado clínico e estabilizar sua doença subjacente.

Outras anormalidades fisiológicas:

Pacientes com insuficiência cardíaca manifestam uma variedade de anormalidades hemodinâmicas, neuro-humorais e eletrofisiológicas que podem ser reveladas por testes especializados. O cateterismo cardíaco direito pode demonstrar baixo débito cardíaco e elevadas pressões de enchimento ventricular direito e esquerdo.

Ensaios de amostras de sangue podem mostrar níveis aumentados de ambos os fatores hormonais vasoconstritores e vasodilatadores, incluindo noradrenalina, renina e angiotensina, vasopressina, etc. Monitoramento eletrocardiográfico ambulatorial pode demonstrar freqüente e complexo atrial e; arritmias ventriculares. O exame eletrocardiográfico invasivo pode revelar distúrbios sérios no ritmo após a estimulação elétrica.

Prevenção da Insuficiência Cardíaca:

Isso pode ser feito prevenindo a lesão inicial, sua progressão e prevenindo a deterioração pós-lesão.

Prevenção de Lesões Iniciais:

Intervenções que diminuem a probabilidade da lesão cardíaca inicial, isto é, que controlam fatores de risco coronariano (hipertensão, hiperlipidemia e tabagismo), podem reduzir o risco de insuficiência cardíaca e morte.

Prevenção de novas lesões:

Em pacientes com infarto agudo do miocárdio, o uso da estratégia de reperfusão (trombólise ou angioplastia) e um antagonista neuro-hormonal (IECA e / ou betabloqueador) podem reduzir a mortalidade, especialmente em pacientes com lesão miocárdica prévia.

Prevenção da deterioração pós-lesão:

Em pacientes com disfunção ventricular esquerda após lesão recente ou remota, o uso de um antagonista neuro-humoral (IECA ou Beta Bloqueador) pode reduzir o risco de morte e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. O bloqueio neuro-humoral combinado (IECA e Beta bloqueador) pode produzir benefícios complementares.

Tratamento:

Medidas gerais para o tratamento da insuficiência cardíaca:

(i) Medidas para diminuir o risco de um novo dano cardíaco:

(a) Modificações de estilo de vida que incluem, Cessação do Tabagismo, Redução de peso no paciente obeso.

(b) Controle de hipertensão, hiperlipidemia e diabetes mellitus e

c) Descontinuação do álcool.

(ii) Medidas para manter o equilíbrio de fluidos:

Restringir a ingestão diária de sal em um grau moderado ou seja, menos de 3 gramas por dia e peso deve ser medido diariamente para detectar a ocorrência precoce de retenção de líquidos.

(iii) Medidas para melhorar o condicionamento físico:

Pacientes com insuficiência cardíaca; não deve ser instruído a limitar sua atividade física, mas deve ser encorajado a se envolver em graus moderados de exercício para prevenir ou reverter o descondicionamento físico.

(iv) Medidas recomendadas em pacientes selecionados:

Esses incluem:

(1) Controle da resposta ventricular em pacientes com fibrilação atrial ou outras taquicardias supraventriculares.

(2) Anticoagulação em pacientes com fibrilação atrial ou evento embólico prévio.

(3) Revascularização coronariana em pacientes com angina (e em pacientes com miocárdio isquêmico, mas viável).

v) Medidas Farmacológicas a serem evitadas:

Esses incluem:

(i) Uso de agentes antirrítmicos para suprimir arritmias ventriculares assintomáticas

(ii) Uso da maioria dos antagonistas de cálcio

(iii) Uso de agentes antiinflamatórios não-esteroidais.

vi) Outras medidas recomendadas:

Estes devem incluir:

(a) imunização contra influenza e pneumocócica e

(b) Fechar a vigilância ambulatorial para detectar evidências precoces de deterioração clínica.

Drogas usadas na insuficiência cardíaca:

uma. Diuréticos

b. Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina

c. Bloqueadores dos Receptores Adrenérgicos Beta

d. Digitalis

e. Combinação de nitrato de hidralazina

f. Bloqueadores do Receptor da Angiotensina

g. Antagonistas da Aldosterona

h. Antagonistas do Cálcio

Eu. Terapia Anti-artrítica

j. Anticoagulantes

k. Terapia Intravenosa Intravenosa Positiva em Pacientes Ambulatoriais

Para entender o efeito de vários agentes farmacoterapêuticos na insuficiência cardíaca, deve-se ter uma idéia sobre as ações fisiológicas e farmacológicas dos receptores de catecolaminas. Neste artigo, o uso de b-bloqueadores (BB) e bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) na insuficiência cardíaca congestiva seria discutido em detalhes. BBs surgiram como um forte candidato ao uso a longo prazo devido ao desfecho favorável em estudos mais recentes em pacientes de CHE

Bloqueadores de Receptores Adrenérgicos Beta:

O benefício clínico dos BBs no tratamento da insuficiência cardíaca crônica foi relatado pela primeira vez por Waagstein et al (1975) em sete pacientes com cardiomiopatia dilatada (CMP). Os BBs atuam pela interferência com ações de um sistema neuro-hormonal endógeno principalmente, sistema nervoso compreensivo.

A ativação simpática pode aumentar os volumes e a pressão ventricular, causando vasoconstrição periférica e comprometendo a excreção de sódio pelos rins. A ativação simpática também provoca arritmias aumentando a automaticidade das células cardíacas, aumentando a atividade desencadeada no coração e promovendo o desenvolvimento de hipocalemia.

Através da estimulação do crescimento e do estresse oxidativo em células terminalmente diferenciadas, a norepinefrina (NE) pode desencadear morte celular programada (apoptose). Todos esses efeitos são mediados pela ação dos receptores alfa-1, beta-1 e beta-2 adrenérgicos.

Três tipos de BBs foram desenvolvidos:

(1) Aqueles que inibem seletivamente apenas os receptores Beta-1 (Metoprolol e Bisoprolol)

(2) Aqueles que inibem os receptores Beta 1 e Beta 2 (Propanolol e Bucindolol)

(3) Aqueles que inibem os receptores adrenérgicos Beta-1, Beta-2 e Alfa-1 (Carvedilol)

Vários betabloqueadores demonstraram ser eficazes em ensaios clínicos controlados, mas no momento, apenas o carvedilol foi aprovado para o controle da insuficiência cardíaca crônica pelo US-FDA. A Tabela 2 apresenta uma comparação das propriedades farmacológicas dos BBs e a Tabela 3 compara as propriedades anti-adrenérgicas dos BBs e inibidores da ECA (IECAs).

Mecanismos possíveis pelos quais os BBs Melhoram a Função Ventricular no CHF Crônico:

1. Up-regulation de receptores B.

2. Ação direta de proteção miocárdica contra a toxicidade de catecolaminas.

3. Melhoria da capacidade dos nervos simpáticos noradrenérgicos para sintetizar noradrenalina,

4. Diminuição da liberação de norepinefrina das terminações nervosas simpáticas.

5. Diminuição da estimulação de outros sistemas vasoconstritores, incluindo renina-angiotensina aldosterona, vasopressina e endotelina.

6. Potenciação do sistema Kalikrein-Kinin e vasodilatação nacional (aumento da bradicinina)

7. Efeitos antiarrítmicos aumentando o limiar de fibrilação ventricular.

8. Proteção contra hipocalemia induzida por catecolaminas.

9. Aumento do fluxo sangüíneo coronariano pela redução do ritmo cardíaco e melhora do tempo de perfusão diastólica; possível dilatação coronariana com vasodilatador- B-bloqueador

10. Restauração da função barorreflexa anormal

11. Prevenção da hipertrofia do músculo ventricular e remodelação vascular

12. Efeitos antioxidantes (carvedilol?)

13. Mudança do ácido graxo livre para o metabolismo de carboidratos (melhor eficiência metabólica)

14. Vasodilatação (por exemplo, bucindolol, carvedilol)

15. efeito anti-apoptose

16. Melhoria da contribuição do átrio esquerdo para o enchimento ventricular esquerdo.

Os estudos subseqüentes mostraram que, ao iniciar o tratamento, os bloqueadores B exercem efeitos hemodinâmicos negativos, eles realmente melhoram a fração de ejeção ventricular na administração crônica.

Efeitos nos sintomas Qualidade de vida e capacidade de exercício:

Os relatórios observacionais e ensaios controlados mostraram os benefícios de B Blockers sobre os sintomas, capacidade de exercício, função ventricular, atividade neuro-humoral e mortalidade na ICC. Os estudos com drogas seletivas beta-1, incluindo metoprolol e bisoprolol, mostraram uma melhora nos sintomas. O grau de benefício depende mais do grau de incapacidade antes do tratamento. O carvedilol mostrou melhorar os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca.

Efeitos na progressão da disfunção ventricular e ICC:

Terapia a longo prazo com BBs mostrou melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) em cerca de 5-8 por cento em comparação com placebo. A adição de BBs a pacientes que recebem IECAs não apenas atenua a disfunção ventricular esquerda, mas também, em alguns casos, pode realmente reverter o remodelamento que acelera o processo de insuficiência cardíaca.

Após 3-6 meses de terapia com BBs, são observadas reduções nos volumes sistólico e diastólico. As melhorias na função sistólica que ocorrem com a terapia com betabloqueadores, com duração de mais de três meses, não são apenas sustentadas, mas também aumentadas pela terapia continuada.

Efeitos na Mortalidade no CHF:

O estudo com o Metoprolol na Cardiomiopatia Dilatada (MDC) mostrou uma redução de 34% no risco de morte e / ou necessidade de transplante cardíaco em 383 pacientes. No primeiro Estudo de Insuficiência Cardíaca com Bisoprolol (CIBIS 1), 641 pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica foram tratados com bisoprolol por uma média de 23 meses. O resultado do tratamento foi redução não significativa de 20% na mortalidade (p = 0, 22) e o risco de hospitalização por insuficiência cardíaca diminuiu em 34%.

Da mesma forma, no CIBIS II em que 2647 pacientes com; Insuficiência cardíaca moderada a grave foi iniciada com Bisoprolol ou placebo, além da média da terapia convencional até 16 meses. Houve redução de 34% na mortalidade, redução de 20% no risco de hospitalização por qualquer motivo e redução de 32% no risco de hospitalização por insuficiência cardíaca.

No Metoprolol CR / XL, Ensaio Clínico Intervencionista Randomizado na Insuficiência Cardíaca (MERIT-HF), os pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica (3991) com leve insuficiência cardíaca moderada e grave foram tratados com metoprolol em adição à terapia convencional por 6-20 meses .

Dados preliminares foram associados com redução de 35% na mortalidade. Além disso, tanto a morte súbita quanto a morte por insuficiência cardíaca progressiva foram significativamente reduzidas em 41% e 49%, respectivamente. No programa de estudo multicêntrico de carvedilol nos EUA (1094 pacientes) monitorado prospectivamente por um único Conselho de Monitoramento de Dados e Segurança, recomendou o término antecipado do estudo devido à redução de 65% na mortalidade.

Em um estudo de insuficiência cardíaca leve a moderada realizado na Austrália e Nova Zelândia, 415 pacientes com cardiomiopatia isquêmica ou não isquêmica carvedilol (até 50 mg / dia) foram adicionados à terapia convencional por uma média de 19 meses. Houve diminuição do risco de progressão clínica em 26%. Além disso, a terapia com carvedilol foi associada à redução de 23% no risco de hospitalização por qualquer motivo.

Indicações para Betabilizadores:

(a) Pacientes com insuficiência diastólica

(b) Pacientes com falha sistólica (EE <40%)

(i) assintomático

ii) Classe II, III, IV da NYHA

(d) Pacientes estáveis durante as 4-8 semanas precedentes

Contra-indicações para o uso de bloqueadores beta:

(a) Doença broncoespástica, no entanto, BBs seletivos podem ser experimentados em doses baixas.

(b) Bradicardia sintomática ou bloqueio cardíaco avançado

c) Hipotensão

(d) Pacientes com alta probabilidade de serem tratados com agente ionotrópico positivo para suporte circulatório.

(e) Especificamente o tratamento não deve ser iniciado em um paciente que tenha uma insuficiência cardíaca aguda descompensada, incluindo aqueles que

(i) Tem uma retenção de fluidos significativa que requer diurese intensiva.

(ii) estão recebendo terapia intravenosa para insuficiência cardíaca

(iii) Exigir hospitalização para pacientes cardíacos.

Iniciação e Manutenção do Tratamento:

uma. O tratamento é iniciado em doses muito baixas, se toleradas, doses mais altas podem ser administradas. Deve-se fazer um esforço para atingir as doses-alvo, mas, devido ao alto benefício, mesmo doses baixas devem ser mantidas, se altas doses não forem toleradas.

b. Durante os períodos de deterioração clínica, se o paciente apresentar um grau de piora leve ou moderado, é razoável continuar os BBs enquanto são feitos esforços para alcançar a estabilidade clínica, otimizando o uso de diuréticos e inibidores de Ace.

c. Quais BBs a serem utilizados: Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol, Bucindolol e labetalol? Esta pergunta é feita com freqüência.

Todos mostraram benefícios de sobrevivência, independentemente das diferenças nas suas propriedades farmacológicas. Parece, portanto, que o efeito de bloqueio beta é o principal responsável pelos benefícios observados. Carvedilol como propriedade anti-oxidante adicional.

O ensaio em larga escala em curso, ou seja, o Carvedilol ou Metoprolol, European Trial (COMET), que compara os efeitos de sobrevivência de Carvedilol e Metoprolol em mais de 3000 pacientes com insuficiência cardíaca crônica tratados por até quatro anos. Os resultados deste estudo estarão disponíveis até o ano 2001.

O COPERNICUS ESTUDO (Carvedilol Prospective randomizado e cumulativo Survival Trial), em que 18.000 pacientes com insuficiência cardíaca grave abordará sobre o uso de BB com Carvedilol. O tratamento da ICC ganhou um novo insight com o uso de drogas que previnem ou inibem a disfunção e remodelação progressiva do VE através do bloqueio neuro-humoral. O papel dos BBs neste aspecto tem sido amplamente comprovado por ensaios clínicos.

Eles agora estão sendo usados como terapia padrão em pacientes que permanecem sintomáticos apesar do tratamento com inibidores da ECA e diuréticos. Mesmo eles são usados em pacientes com graves (NYHA-IV) e os resultados foram gratificados.

A análise atual mostra que o carvedilol tem um mecanismo atraente, mas complexo, com propriedades principalmente beta-bloqueadoras e vasodilatadoras, o que o torna muito útil em pacientes com CHE. Além disso, o Carvedilol possui uma propriedade anti-oxidante que é benéfica na prevenção de apoptose e no efeito cardioprotetor de esta droga.

Antagonistas dos receptores da angiotensina II:

Uma abordagem alternativa para inibir a ação da angiotensina II em pacientes com insuficiência cardíaca é o uso de drogas que bloqueiam os receptores de angiotensina II. Estes agentes foram desenvolvidos com base na premissa de que a interferência com um sistema renina-angiotensina sem inibições da quinase poderia produzir todos os efeitos da inibição da ECA sem o risco de reação adversa causada por eles.

Vários antagonistas dos receptores da angiotensina II foram aprovados pelo FDA para o tratamento da hipertensão. Há experiência limitada em ensaios controlados de pacientes com insuficiência cardíaca. No estudo ELITE (Avaliação de Losartan em idosos), 722 pacientes com mais de 65 anos com insuficiência cardíaca devido a uma isquemia ou; cardiomiopatia não isquêmica foram randomizados para Losartan (até 50 mg por dia) e Captopril (até 150 mg por dia) que foram adicionados à terapia convencional por 48 semanas.

Ambas as drogas tiveram alterações semelhantes na função renal, mas o tratamento com Losartan foi associado com 46% menor risco de morte, mas nenhuma diferença entre os dois sobre a frequência de hospitalização por insuficiência cardíaca ou para o risco combinado de morbidade e mortalidade.

Da mesma forma, no estudo Resold (avaliação randomizada de estratégias para disfunção ventricular esquerda) não houve diferença significativa na capacidade de exercício ou no risco de eventos cardíacos em pacientes tratados com candesartan, enalapril ou a combinação.

Vários estudos multicêntricos longos (ELITE II; Val HeFT CHARM) estão em andamento para avaliar a eficácia dos bloqueadores dos receptores da angiotensina na sobrevida, quando usados como substitutos dos inibidores da ECA. Não existem evidências convincentes de que os antagonistas dos receptores da angiotensina II sejam ambíguos ou superiores ao inibidor da ECA no tratamento da insuficiência cardíaca. Por conseguinte, não devem ser utilizados em doentes com insuficiência cardíaca que não tenham utilizado previamente o inibidor da ECA e não devem substituir o inibidor da ECA em doentes que toleram o inibidor da ECA sem dificuldade.

São recomendados apenas para os pacientes que desenvolvem efeitos adversos graves, como angioedema e tosse intratável, no entanto, os efeitos colaterais são semelhantes aos do inibidor da ECA, como hipotensão, piora das funções renais e hipocalemia.

Antagonistas da Aldosterona:

Uso de agentes que bloqueiam os efeitos da aldosterona, por exemplo, espironolactona, e têm ação inibidora do sistema renina-angiotensina em pacientes com insuficiência cardíaca. Embora a terapia de curto prazo com inibidores da ECA e antagonistas da angiotensina II possam reduzir os níveis circulantes de aldosterona, a supressão é se mantida durante o tratamento a longo prazo não é clara.

Assim, o bloqueio da ação da aldosterona pode não apenas exercer vários efeitos favoráveis sobre o equilíbrio de sódio e potássio, mas também diminuir o risco de progressão da insuficiência cardíaca, como é evidente no estudo RALE (Randomized Aldactone Evaluation Study).

Neste estudo 1663 pacientes de cardiomiopatia isquêmica / não isquêmica com insuficiência cardíaca (recente ou atual classe IV) de acompanhamento por 24 meses por adição de espironolactona até 25 mg / dia ou placebo ao tratamento convencional.

Isso foi associado à redução de 27% na mortalidade, 36% na hospitalização por insuficiência cardíaca, 22% de redução no risco combinado de morte ou hospitalização por qualquer motivo. O tratamento foi bem tolerado, exceto pela ocorrência de ginecomastia em 8-9% dos pacientes.

O uso de baixas doses de espironolactona deve ser considerado em pacientes com sintomas recentes ou atuais da classe IV de insuficiência cardíaca, além do tratamento convencional para insuficiência cardíaca. Ensaios estão em andamento para novos agentes que podem alterar, inibir ou retardar o processo de insuficiência cardíaca e melhorar as chances de sobrevivência de pacientes cardíacos.

Alguns novos agentes estão sendo investigados em ensaios clínicos como:

uma. Novas abordagens diuréticas incluem os antagonistas diretos da aldosterona (eplerenona) e a adição de espironolactona aos diuréticos de alça para maximizar a proteção cardio.

b. Em doentes com insuficiência cardíaca, o Omapatrilat demonstrou ser mais eficaz na melhoria dos sintomas e na redução do risco combinado de morte e hospitalização do que o inibidor da ECA Lisinopril (ensaio IMPRESS).

c. Um medicamento inotrópico. O agente sensibilizador de cálcio Levosimenden está sendo avaliado em ensaios clínicos.

d. Três antagonistas dos receptores da vasopressina (VAPTANS) estão sendo estudados.

e. Inibidores múltiplos de endotelina (Bosenten, etc.) estão sendo avaliados em pacientes com

f. O VEGF-Fator de Crescimento Endotelial Vascular-To alivia a intolerância ao exercício secundária à insuficiência cardíaca através da injeção de VEGF nos músculos esqueléticos.

g. Citocinas, fator de necrose tumoral: Proteína de fusão TNF-R (ETANERCEPT) - está sendo usada em estudos em pacientes com insuficiência cardíaca avançada. Estudos preliminares sugerem que o entanercept vai jorrar as citocinas cardio-inflamatórias IL-IB e IL-6, enquanto aumentam as citocinas anti-inflamatórias IL-10.Estes efeitos parecem estar associados à melhora da função clínica e à regressão do remodelamento ventricular, citocina IL- 10 foi usado com sucesso para tratar a miocardite viral.

h. O peptídeo natriurético cerebral - usado com administração repetida como terapia para CHE

Eu. Com novos ensaios e novos agentes, o futuro controle da insuficiência cardíaca parece ser muito brilhante e esperamos que seja possível reduzir a morbidade e a mortalidade e a hospitalização freqüente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva de qualquer causa, isquêmica ou não-isquêmica.