Abordagem para o Gerenciamento do Choque Hipovolêmico

Abordagem à Gestão do Choque Hipovolêmico - por Sanjeev Aneja

Introdução:

Choque hipovolêmico é definido como uma condição médica ou cirúrgica em que há perda rápida de volume circulante, resultando em disfunção de múltiplos órgãos devido à perfusão inadequada.

Duas causas principais de hipovolemia são:

Perda de volume de sangue:

uma. Perda de sangue externa, por exemplo, trauma e sangramento gastrointestinal grave

b. Perda de sangue interna, por exemplo lesão de órgão sólido, ruptura de aneurisma da aorta, ruptura de gravidez ectópica

Perda de líquido, por exemplo, diarréia, vômito, queimaduras.

Abordagem à Gestão:

A abordagem para o tratamento do choque hipovolêmico deve ter como objetivo a avaliação e restauração do volume circulante o mais rápido possível. Mas deve-se considerar também os outros fatores importantes quando a reposição de volume está sendo considerada; o tipo de fluido a ser administrado, a quantidade de fluido, os critérios para orientar a fluidoterapia, os possíveis efeitos colaterais e o custo do tratamento.

Como o trauma que leva à perda de sangue é a causa mais comum de hipovolemia encontrada no hospital, deve-se sempre seguir o protocolo ABC do trauma:

A. Gerenciamento de vias aéreas

B. Respiração

C. Circulação com controle de hemorragia

A e B devem ter prioridade sobre C. Após A e B terem sido separados e o oxigênio suplementar ter sido iniciado pela máscara facial, deve-se passar à circulação.

Avaliação:

A história é vital para determinar a causa possível e direcionar o trabalho. Avaliar o sistema circulatório para sinais e sintomas de choque. Verifique o pulso, a cor da pele e o tempo de recarga capilar. A medição da pressão arterial NÃO DEVE ser realizada nesta fase, pois não há perda significativa da pressão arterial, a menos que o paciente tenha perdido pelo menos 30% do volume de sangue.

Lembre-se, se o pulso radial está presente, a pressão arterial é de pelo menos 80 mm de Hg, com pulso femoral é de pelo menos 70 mm de Hg e com pulso carotídeo é de pelo menos 60 mm de Hg. A cor da pele e o tempo de reenchimento capilar é uma das melhores medidas de perfusão periférica. Pressão na unha do polegar ou eminência hipotenar fará com que o tecido subjacente embranquecesse. Em pacientes normovolêmicos, a cor retorna ao normal em dois segundos. Veias do pescoço lisa sugerem hipovolêmico. Por outro lado, veias cervicais distendidas na presença de hipotensão sugerem pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco. A avaliação primária dos pacientes deve ser completa em menos de 30 segundos.

Gestão:

Dê oxigênio pela máscara. Coloque duas cânulas de grande calibre. A lei de Poiseuille afirma que o fluxo é inversamente relacionado ao comprimento e diretamente relacionado ao seu raio com a quarta potência. Assim, uma cânula IV curta e grande é ideal, sendo o calibre mais significativo. O acesso intravenoso pode ser obtido através de veias antecubitais de acesso percutâneo ou acesso de veias centrais pela técnica de Seldinger. Em crianças menores de 6 anos, a via intra-óssea pode ser usada. O fator mais importante na determinação da rota de acesso é a habilidade e experiência do praticante.

Uma vez que o acesso IV é obtido, a ressuscitação fluídica inicial é com um cristaloide isotônico, como Ringer lactato ou solução salina normal. Um bolus inicial de 1-2 litros é administrado a um adulto ou 20ml / kg para pacientes pediátricos, e então a resposta do paciente é reavaliada. Se a condição do paciente não melhorar ou o paciente estiver em choque moribundo, ele deve ser transferido para a Unidade de Terapia Intensiva.

Gestão em Unidade de Terapia Intensiva:

Na unidade de terapia intensiva, pode-se considerar os seguintes fatores:

uma. O tipo de fluido a ser administrado

b. Os critérios para orientar a fluidoterapia

c. Possíveis efeitos colaterais

Tipo de fluido:

Cristalóide hipotônico: hipotônico por ex. Dextrose em água

Isotônico, por exemplo solução salina isotônica de Ringer lactato

Solução hipertônica, por exemplo, solução salina a 7, 5%

Colóide: Albumina

Colóide sintético, por exemplo, Dextrano, Gelatina, preparações de HES

Produtos Sanguíneos:

O tipo de fluido a ser utilizado depende do estado eletrolítico do paciente e de que o objetivo da reposição adequada é restaurar o volume circulante sem acúmulo excessivo de fluido no espaço intersticial. Como esses fluidos têm peso molecular e meia-vida de circulação diferentes, a porcentagem variável deles permanece no compartimento intravascular (tabela 1).

Efeitos colaterais de diferentes soluções:

Cristalóide:

Grandes quantidades de líquido (pelo menos quatro a seis vezes o déficit de volume intravascular real) precisam ser infundidas para atingir a nomovolemia. Devido ao seu efeito estabilizador de volume limitado, a infusão de cristaloides tem que ser repetida para manter o volume de enchimento. Grande volume de solução salina tamponada pode causar acidose hiperclorêmica. A diluição severa da proteína plasmática é acompanhada por uma redução no COP plasmático com o risco de aumentar o edema intersticial.

Colóides:

Os colóides são caros e, possivelmente, causam uma alteração no sistema de coagulação. Armazenamento e acumulação de colóide sintético podem ocorrer no corpo. Todos os colóides têm o potencial de induzir reação anafilática ou anafilactóide e comprometimento da função renal.

Monitoramento da Terapia de Reposição Volumétrica:

O objetivo do monitoramento adequado é evitar a sobrecarga de fluidos ou a administração de fluido insuficiente. A pressão de enchimento cardíaca (PVC, pressão capilar pulmonar) é influenciada por diversos outros fatores além do volume sangüíneo, ou seja, pressão intra-torácica, complacência vascular e complacência ventricular.

Portanto, a resposta das pressões de enchimento ao desafio de volume é mais importante do que a leitura individual. Embora a ecocardiografia seja mais sensível, a medição do débito cardíaco e das medições de pH intramucoso gástrico também são úteis.

Conclusões

A velocidade e a terapia de volume bem equilibrada são essenciais no manejo da hipovolemia. O substituto ideal do plasma para reposição de volume continua sendo uma questão controversa. Deve-se estar ciente das vantagens e desvantagens dos colóides e cristaloides.