Ensaio sobre a doença de Graves: características clínicas, estudos de laboratório e tratamento
Ensaio sobre a doença de Graves: características clínicas, estudos de laboratório e tratamento!
A doença de Graves (também conhecida como doença de Parry ou Basedow) é uma doença autoimune da tiróide caracterizada por hipertiroidismo.
A doença foi nomeada após Robert J. Graves (1830s). Autoanticorpos estimulam a glândula tireoide, resultando em aumento do tamanho da tireóide e aumento na síntese e secreção dos hormônios tireoidianos. Os pacientes com doença de Graves frequentemente apresentam características associadas de oftalmopatia e uma dermopatia proliferativa. Assim, na doença de Graves, os distúrbios endócrinos, da pele e dos olhos são vistos juntos. No entanto, eles podem ocorrer separadamente e geralmente têm diferentes cursos clínicos, mesmo quando coexistem no mesmo paciente.
A etiologia da doença de Graves não é conhecida.
Eu. Há uma forte associação com o HLA DR31 em brancos e com o HLABw35 / Bw46 em asiáticos.
ii. O uso terapêutico de IFNpi e IL-4 também pode causar a doença de Graves.
iii. O trauma da glândula tireóide por injeção percutânea de etanol ou manipulação cirúrgica também pode levar à doença de Graves.
iv. A natureza auto-imune da doença de Graves é explicada pelas duas observações seguintes.
1. Bebês nascidos de mães com doença de Graves apresentam sintomas de hipertireoidismo por um certo período. (Aproximadamente 1-5% dos filhos de mães com doença de Graves são afetados. A transferência transplacentária passiva de anticorpos estimulantes da tireóide IgG da mãe para o feto é responsável pelos sintomas no recém-nascido. Como os anticorpos IgG maternos no recém-nascido são degradados um período, os sintomas desaparecem durante um período de alguns meses na criança.)
2. A transferência de soro de pacientes com doença de Graves para voluntários humanos saudáveis causa hipertiroidismo nos voluntários.
Existe uma express aberrante de molulas da classe II do MHC na superfie das culas da tirde e pensa-se que essa express aberrante pode desempenhar um papel na induo de respostas auto-imunes. Na doença de Graves, as respostas auto-imunes são dirigidas contra quatro antígenos tireoidianos, receptor de TSH (hormônio estimulante da tireoide), tiroglobulina, thy oxidase e symporter sódio-iodeto.
O receptor de TSH é o auto-antígeno primário da doença de Graves. O receptor de TSH é uma proteína trans membranar da célula da tireoide. Existem dois grupos de autoanticorpos que podem se ligar ao receptor de TSH.
1. As imunoglobulinas estimulantes da tireoide (ETI) se ligam aos receptores de TSH e estimulam a produção de AMPc nas células da tireoide. TSIs (geralmente da classe IgG) são encontrados em 50-90 por cento dos pacientes com doença de Graves. As células da tireóide estão sob estimulação contínua por ETI. As células da tireóide estimuladas aumentam a captação de iodo e aumentam a síntese dos hormônios da tireoide. O aumento da síntese e secreção dos hormônios tireoidianos leva ao hipertireoidismo.
A TSI no soro de um doente com doença de Graves é quantificada utilizando a linha 5 da tiróide de ratinho Fisher (FRTL-5) ou células transfectadas com e expressando receptores recombinantes de TSH. A IgG do doente é adicionada a uma cultura de qualquer uma destas linhas celulares e o efeito da IgG na função celular é medido pela incorporação de [3H] -timidina ou produção de cAMP pelas células.
2. As imunoglobulinas inibidoras da ligação tiroideia (TBIIs) ligam-se aos receptores de TSH e previnem a ligação do TSH aos receptores de TSH. TBIIs são encontrados em 50-80 por cento dos pacientes com doença de Graves.
Medio ou produo de cAMP atrav da medio das culas de TBIIs: A IgG do doente incubada com membrana da tirde porcino e TSH radiomarcado. Se a IgG do paciente se ligar aos receptores de TSH na membrana da tireoide porcina, a ligação do TSH radiomarcado aos receptores de TSH será evitada; e, consequentemente, a quantidade de TSH radiomarcado ligado aos receptores de TSH seria menor.
Portanto, a inibição da ligação do TSH radiomarcado aos receptores de TSH da membrana da tireóide porcina indica a presença de TBIIs na IgG do paciente. ETIs, TGSIs e TBIIs estão envolvidos na patogênese da doença de Graves e a detecção desses anticorpos em um cenário clínico apropriado é virtualmente um diagnóstico da doença de Graves. A presença de TSI e TBII correlacionam-se com o risco de recaída e de hipertiroidismo neonatal se presentes na gravidez.
Imunoglobulinas estimuladoras do crescimento da tireoide (TGSIs) causam proliferação de células da tireoide e estão presentes nos soros de 20% a 50% dos pacientes com doença de Graves.
Os autoanticorpos anti-tireóide-peroxidase (TPO) são dirigidos contra um antígeno de 105 KD que está contido na fração microssômica do citoplasma da célula epitelial da tireoide. As técnicas de hemaglutinação passiva ou ELISA ou IIFM são usadas para quantificar os anticorpos. O IIFM utiliza células epiteliais foliculares da tiróide humana ou de macaco como substrato, em que os anticorpos de TPO mancham o citoplasma mas não os núcleos. Os anticorpos anti-TPO não são específicos para a doença de Graves, pois são encontrados em outros distúrbios da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto.
Os autoanticorpos antitiroglobulina (anti-Tg) são formados contra a tireoglobulina, que é a forma de armazenamento dos hormônios tireoidianos nos folículos da glândula tireoide. Vários métodos estão disponíveis para sua quantificação. Os anticorpos anti-Tg não são específicos para a doença de Graves. Anticorpos anti-Tg são detectados nos soros de pacientes com doença de Graves (60%), tireoidite de Hashimoto (80%), carcinoma de tireoide (30%) e outros distúrbios autoimunes e indivíduos normais (3-18%).
Anti-tireoglobulina (presente em 20% a 40% dos pacientes com doença de Graves), antitireoperoxidase (presente em 50% a 80% dos pacientes com doença de Graves) e anticorpos anti-sódico de sódio-iodeto parecem ter pouco papel na patogênese da doença de Graves. No entanto, esses auto-anticorpos são utilizados como marcadores de ataque auto-imune contra a tireóide no paciente.
A glândula tireóide na doença de Graves é uniformemente aumentada. A histopatologia revela pequenos folículos tireoidianos com epitélio hiperplásico, mas pouco colóide. Infiltração linfocitária e plasmocitária é freqüentemente observada, mas a intensidade da infiltração é menor. Não há destruição do tecido tireoidiano normal na doença de Graves (enquanto na doença de Hashimoto os tecidos tireoidianos normais são destruídos).
A doença de Graves geralmente afeta mulheres jovens (de 20 a 40 anos), mas pode ocorrer em qualquer idade. A razão entre homens e mulheres do hipertiroidismo na doença de Graves é de 7-8: 1. Mas a razão entre mulheres e homens na acropáquia da tireoide é de 1: 1.
Características clínicas:
Os pacientes com doença de Graves costumam apresentar queixas típicas de tireotoxicose.
Eu. Metabólico:
Aumento da taxa metabólica basal, intolerância ao calor, aumento da sudorese, inquietação, ansiedade, irritabilidade, insônia, perda de peso apesar do aumento ou do apetite normal, facilidade de fatigabilidade.
ii. Neuromuscular:
Tremores, fraqueza muscular proximal, reflexos hiperativos tendinosos profundos, paralisia periódica hipocalêmica em grupos étnicos suscetíveis.
iii. Esquelético:
Osteoporose, acropsia, níveis elevados de cálcio sérico e fosfatase alcalina.
iv. Cardiovascular:
Taquicardia, palpitações, aumento do débito cardíaco, aumento do pulso, fibrilação atrial, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia e angina pectoris.
v. Gastrintestinal:
Diminuição do tempo de trânsito gastrointestinal, hiperfecação com ou sem diarréia.
vi. Olho:
Retardo da tampa, retração da pálpebra, proptose, diplopia, perda visual.
vii. Pele:
Pele quente, úmida e fina; Belo cabelo; onicólise; vitiligo; alopecia; mixedema pré-tibial. Os exoftolmas na doença de Graves podem ser devidos a um autoanticorpo separado contra antígenos desconhecidos expressos nos tecidos conjuntivos retro-orbitários, provavelmente, fibroblastos ou células de gordura, levando a respostas imunes localizadas com infiltrado plasmocitário e consequente hipertrofia e hiperplasia.
Existe uma forte associação de exoftalmia com HLA-DR3. Oftalmopatia, acropaquia e mixedema pré-tibial são exclusivos da doença de Graves, pois não estão associados a outras causas de hipertireoidismo. A derme em pacientes com doença de Graves é espessada e é infiltrada por linfócitos e mucoplasacáridos.
Nem todos os pacientes apresentam características clássicas da doença de Graves.
Eu. Um subgrupo de pacientes com doença eutireoidiana de Graves também existe.
ii. Jovens adultos de ascendência asiática do Sudeste podem apresentar uma paralisia súbita que pode estar relacionada à paralisia periódica tireotóxica.
Estudos Laboratoriais:
Eu. T4 livre e níveis de T3 livres são elevados. O índice T4 livre e o índice T3 livre também são elevados. Hipertireoidismo subclínico, definido como T4 livre normal ou T3 livre com suprimido nível de TSH também pode ser observado.
ii. O nível de TSH é baixo ou indetectável, porque os níveis elevados de T3 e T4 causam uma inibição retroativa da secreção de TSH pela glândula pituitária.
iii. Os ensaios de anticorpos do receptor de TSH (particularmente TSIs) são quase sempre positivos. A detecção de ETI é um diagnóstico da doença de Graves. A detecção de ETI é útil em mulheres grávidas nas quais o uso de isótopos radioativos é contraindicado.
iv. Os anticorpos antitiroglobulina e peroxidase antitireoidiana são geralmente detectáveis e sua presença suporta o diagnóstico de uma doença autoimune da tireoide.
v. Varredura de iodo radioativo e medição da absorção de iodo: Na doença de Graves, a captação de iodo radioativo seria aumentada e a captação seria difusamente distribuída por toda a glândula tireóide.
vi. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) das órbitas são necessárias na avaliação da proptose.
Tratamento:
O tratamento da doença de Graves envolve o alívio dos sintomas e a correção do estado tireotóxico. A terapia mais comumente usada é o iodo radioativo. A hiper função adrenérgica é tratada com agentes bloqueadores beta-adrenérgicos. As drogas, propiltiouracil e metimazol inibem a produção de hormônios tireoidianos. A cirurgia é aconselhada em casos selecionados (por exemplo, pacientes grávidas com hipertireoidismo grave, nas quais os medicamentos com iodo radioativo e antitireoidiano podem ser contraindicados).
O tratamento da tireotoxicose geralmente não envolve imunoterapia. Mas a doença ocular pode exigir tratamento com esteróides, ciclosporina A ou irradiação para controlar o processo inflamatório; intervenção cirúrgica também pode ser necessária. A ablação da tireoide para controlar a tireotoxicose pode aumentar a doença ocular; e o pré-tratamento com esteroides pode ser útil. A doença ocular e a doença da tireóide ocorrem de forma independente.
Dermopatia tireoidiana geralmente não requer tratamento. A dermopatia pode causar problemas estéticos ou interferir com o ajuste dos sapatos. O tratamento consiste em pomada glucocorticóide tópica de alta potência sob um curativo oclusivo. O octreoide pode ser benéfico.
O uso prolongado de drogas antitireoidianas com tiroxina leva a remissões prolongadas em pacientes com doença de Graves. O mecanismo desse efeito é desconhecido, mas pode ser devido à supressão da expressão de autoantígeno de tireócito.
A doença de Graves é a causa mais comum de tireotoxicose espontânea (aproximadamente 60-90 por cento em diferentes regiões do mundo). Uma vez controlada a função da tireoide, o prognóstico para a maioria dos pacientes é bom. Se não for tratada. A doença de Graves pode causar tireotoxicose grave. Uma crise tireotóxica com risco de vida (tempestade tireoidiana) pode ocorrer.
A tireotoxicose severa de longa duração leva a perda de peso severa com catabolismo de osso e músculo. Complicações cardíacas e complicações psico-cognitivas causam morbidade significativa. A doença a longo prazo leva à osteoporose.
Em pacientes idosos, pode ocorrer hipertireoidismo apático e as únicas características apresentadas podem ser perda de peso ou sintomas cardíacos inexplicáveis, como fibrilação atrial e insuficiência cardíaca congestiva. A oftalmopatia pode levar a visão comprometida e cegueira.
A doença de Graves também faz parte de um extenso processo auto-imune chamado síndrome poliglandular auto-imune. O Graves'goitre tem sido associado ao estímulo de autoanticorpos ao receptor do fator de crescimento semelhante à insulina (IGFl-R), que promove o crescimento da glândula tireoide.
