Questões de Gestão da Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) em Mulheres

Síndrome Hiper Androgênica em Mulheres: Questões Gerenciais por SV Madhu!

Introdução:

A síndrome do ovário policístico (SOP) é ​​provavelmente a endocrinopatia mais prevalente em mulheres e a causa mais comum de distúrbios menstruais durante a idade reprodutiva. É caracterizada pela presença de ovários policísticos no exame de ultrassonografia, juntamente com sinais clínicos e bioquímicos de hiperandrogenemia.

Etiologia e Patogênese:

SOP é uma síndrome e não uma doença. Ele reflete múltiplas etiologias potenciais e apresentações clínicas variáveis. Além da disfunção menstrual e do hiperandrogenismo, as mulheres com síndrome dos ovários policísticos também podem ter anormalidades hipotalâmico-hipofisárias, ovários policísticos na ultrassonografia pélvica, infertilidade, obesidade e resistência à insulina. Um padrão familiar ocorre em alguns casos, sugerindo um componente genético para o distúrbio.

Novos avanços na genética molecular sugerem possíveis genes candidatos para a herança da síndrome, bem como um possível papel da leptina na obesidade da síndrome do ovário policístico. É possível que um único defeito produza tanto a resistência à insulina quanto o hiperandrogenismo em algumas mulheres com PCOS. A hiperinsulinemia atua não apenas como o desencadeador de hiperandrogenemia e infertilidade, mas também estimulando o inibidor do ativador do plasminogênio tipo 1; A hiperinsulinemia também pode promover a aterogênese na SOP.

A literatura disponível indica que a resistência à insulina e o aumento da secreção de LH são características frequentes da SOP e podem ser importantes na sua patogênese. Existem evidências in vitro e in vivo de que o LH elevado e a hiperinsulinemia atuam sinergicamente para aumentar o crescimento ovariano, a secreção de andrógenos e a formação de cistos ovarianos.

Características Clínicas e Diagnóstico:

A maioria dos pacientes irá procurar aconselhamento médico devido a:

uma. Distúrbios menstruais,

b. Infertilidade ou

c. Sinais de hiperandrogenemia (hirsutismo, acne e alopecia).

Esses sinais e sintomas geralmente estão associados a uma história familiar de hiperandrogenismo e / ou SOP. Os sinais clínicos podem ser sutis e os marcadores bioquímicos geralmente incluem uma elevação da testosterona livre (T) e, possivelmente, do sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).

Importância do diagnóstico de SOP:

Embora a SOP seja conhecida por estar associada à morbidade reprodutiva e ao aumento do risco de câncer endometrial, o diagnóstico é especialmente importante, pois acredita-se que a SOP aumente os riscos metabólicos e cardiovasculares. Mulheres com SOP têm risco aumentado de tolerância à glicose diminuída, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão.

Acredita-se que a doença cardiovascular seja mais prevalente em mulheres com SOP, e estima-se que essas mulheres também tenham um risco significativamente aumentado de infarto do miocárdio. Muitas anormalidades lipídicas (principalmente níveis baixos de colesterol de lipoproteína de alta densidade e níveis elevados de triglicérides) e fibrinólise prejudicada são observadas em mulheres com SOP.

O diagnóstico precoce da síndrome e o acompanhamento a longo prazo e triagem para diabetes e doença cardiovascular são necessários. Existe uma oportunidade para a terapia preventiva, que deve melhorar os riscos reprodutivos, metabólicos e cardiovasculares.

Critérios para o diagnóstico clínico da SOP:

uma. Hiper-androgenismo com ou sem manifestações cutâneas

b. Menstruação irregular (anovulação ou oligo-ovulação)

c. Ausência de outros distúrbios androgênicos (hiperplasia adrenal)

d. Ovários policísticos na ultrassonografia (não é necessário para o diagnóstico, mas é amplamente prevalente).

As características mais consistentes na ultrassonografia são a presença de múltiplos folículos pequenos ou dispersos, um denso estroma ovariano ecogênico, embora o reconhecimento deste último seja altamente subjetivo.

Questões de Gestão:

Em pacientes obesos, o esteio terapêutico é a redução de peso. A infertilidade anovulatória é tratada por estimulação da ovulação, eletrocauterização laparoscópica ou FIV, enquanto pacientes com distúrbios menstruais sem o desejo de engravidar devem ser tratados com terapia cíclica de gestagéneo ou contraceptivos orais, a fim de reduzir o aumento do risco de câncer endometrial ao longo da vida. Além disso, o hirsutismo pode ser tratado por depilação ou terapia anti androgênica. A resistência à insulina pode necessitar de metformina ou outros sensibilizadores de insulina como a troglitazona.

Efeitos Metabólicos e Endócrinos de Várias Abordagens Terapêuticas em Mulheres com PCOD:

Dieta induzida por perda de peso:

Melhoria da sensibilidade à insulina

Redução das concentrações plasmáticas de insulina e andrógeno

Melhoria do perfil de risco aterogênico

Restauração da ovulação e fertilidade

Drogas Melhorando a Sensibilidade à Insulina:

A metformina resulta em melhora da sensibilidade à insulina, do ambiente endócrino e da fertilidade. No entanto, não há efeito adicional independentemente da perda de peso. A troglitazona resulta em melhora das anormalidades metabólicas e reprodutivas.

Tratamentos hormonais ginecológicos:

Os agonistas do hormônio liberador de gonadotropina não têm efeito sobre as concentrações plasmáticas de insulina e têm efeitos inconsistentes sobre a sensibilidade à insulina. Os contraceptivos orais podem levar a uma deterioração adicional da sensibilidade à insulina.

Controle de peso:

A obesidade pode ser um importante fator patogênico envolvido no desenvolvimento de hiperandrogenismo em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP). Entre vários outros mecanismos, a hiperinsulinemia desempenha um papel fundamental, devido à sua função gonadotrófica, que tem sido demonstrada in vitro e in vivo.

Portanto, pode-se esperar que a perda de peso tenha vários efeitos benéficos sobre as características clínicas, endocrinológicas e metabólicas de mulheres obesas que apresentam SOP. Em particular, a perda de peso parece estar associada a uma melhoria significativa nas anormalidades da menstruação, taxas de ovulação e fertilidade, e com uma redução do hiperandrogenismo, hiperinsulinemia e secreção pulsátil de gonadotrofina alterada.

O papel central da melhora das concentrações de insulina e do estado resistente à insulina é enfatizado pelo fato de que efeitos semelhantes podem ser alcançados tanto pela administração de curto quanto de longo prazo da metformina, uma droga redutora de insulina que melhora a ação da insulina periférica na insulina não diabética. estados resistentes.

Recomenda-se que a perda de peso seja uma opção terapêutica de primeira linha em todas as mulheres com obesidade e SOP. A resposta ao clomifeno pode ser aumentada em mulheres obesas com PCOD, diminuindo o consumo de insulina. Um tratamento de metformina de seis meses pode melhorar a ciclicidade menstrual e a fertilidade em mulheres com PCOD.

Sensibilizadores de insulina e anti-androgênios no tratamento da síndrome do ovário policístico:

A origem heterogênea da síndrome dos ovários policísticos (SOP) tem sido demonstrada por vários estudos. Anormalidades na esteroidogênese e metabolismo estão presentes, mas o elo exato entre essas duas características patológicas ainda precisa ser esclarecido.

Na prática clínica, mais de uma abordagem terapêutica para o tratamento dessa síndrome tem sido proposta nas últimas décadas. Como o hiper-andrógeno e a hiperinsulinemia contribuem para um grau diferente do fenótipo da SOP, os esforços terapêuticos têm se concentrado em agentes que podem tratar ou modificar as manifestações clínicas desses distúrbios.

Antiandrogênios como único tratamento ou combinados com contraceptivos orais são considerados o tratamento de escolha para as manifestações de hiperandrogenemia, mas não há consenso sobre sua eficácia nas seqüelas metabólicas de SOP (resistência à insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia).

Além disso, a melhora da sensibilidade à insulina pelos sensibilizadores de insulina pode ser de valor terapêutico direta e / ou indiretamente no manejo das manifestações clínicas de hiperinsulinemia e hiperandrogenemia.

Metformina:

uma. Vários estudos confirmaram que a metformina pode levar a melhorias na resistência à insulina e hiperandrogenismo ovariano.

b. Retomada da menstruação normal ocorre em 91% das mulheres previamente amennoreicas com PCOD

c. Reduz a hiperinsulinemia, resistência à insulina, hiperandrogenemia e pressão arterial sistólica, facilitando a menstruação normal e a gravidez.

d. Aumento da frequência de menstruação ou ovulação em mulheres com PCOD durante o tratamento com metformina ou troglitazona.

e. A resposta ovulatória ao clomifeno pode ser aumentada em mulheres obesas com PCOD, diminuindo a secreção de insulina com metformina.

Tem sido sugerido que um tratamento de metformina de seis meses pode melhorar a ciclicidade menstrual e a fertilidade em mulheres com PCOD.

Troglitazona:

Relatórios recentes sugerem que a resistência à insulina desempenha um papel importante na patogênese da SOP, e vários agentes sensibilizadores de insulina têm sido usados ​​para o tratamento da SOP. A troglitazona, uma das tiazolidinedionas, melhora não só a sensibilidade à insulina, mas também o hiperandrogenismo e a função ovulatória. A troglitazona parece ser útil no tratamento de mulheres com SOP. Mais investigações são necessárias para avaliar a eficácia e segurança.

Hirsuitismo:

Como o hirsuitismo é causado por uma combinação de aumento da secreção androgênica e aumento da sensibilidade da pele ao andrógeno, o tratamento médico envolve a supressão de contraceptivos ovarianos (anticoncepcionais orais OCP), acetato de ciproterona, análogos de GnRH) ou a secreção androgênica adrenal (Glucocorticóides) ou bloqueio da ação de andrógenos na pele com bloqueadores dos receptores de andrógenos (anti-andrógenos, ou seja, espironolactona, flutamida, acetato de ciproterona), ou inibidores da 5-redutase α (finasterida).

Em mulheres com hirsuitismo e baixos ou normais níveis de testosterona normal e ciclos, como é visto em casos mais leves de PCOD, o tratamento mais adequado seria com um anti andrógeno, por exemplo, espironolactona. A finasterida tem eficácia semelhante à da espironolactona sem benefício adicional. Numerosos estudos estabeleceram a eficácia da espironolactona em uma ampla variedade de pacientes com hirsuitismo. Isto deve ser administrado na dose de 25-100 duas vezes ao dia. Pode-se começar com 50mg duas vezes ao dia, o que resultaria em melhora significativa dentro de 6 meses. A dosagem pode ser dobrada aos 6 meses, se não houver melhora.

Em mulheres com PCOS significativa com níveis elevados de testosterona e ciclos anovulatórios, a redução da testosterona sérica com contraceptivos orais e / ou acetato de ciproterona pode ser mais apropriada. De fato, uma combinação de acetato de ciproterona e Cops pode ser mais benéfica em pacientes com SOP grave. isto é, 50 mg / dia de acetato de ciproterona administrado durante os primeiros 10 dias com um OCP.

Os análogos do GnRh (buserelina e leuprosilide) são agentes caros que administram s / c ou intranasal são mais úteis para pacientes com PCOD com hiperandrogenismo ovariano grave e altos níveis de testosterona, onde outros medicamentos podem não ser eficazes.

Geralmente, essas drogas são combinadas com reposição de estrogênio / progesterona. Um estudo recente não encontrou qualquer diferença na eficácia entre o uso de OCP sozinho, GnRH sozinho ou uma combinação dos dois. Qualquer que seja o modo de tratamento médico, é importante entender que pode demorar até 6 meses para as mulheres notarem uma melhora no hirsuitismo. Se após 6 meses, nenhuma melhora significativa é observada; ou uma dose maior ou um segundo medicamento deve ser prescrito.

A maioria das formas de tratamento médico é eficaz na prevenção do crescimento do cabelo, em vez de tratar o hirsuitismo estabelecido. Assim, o tratamento cosmético na forma de barbear, depilar, encerar, cremes ou eletrólise pode ser combinado com tratamento médico para melhoria mais rápida e benefício ideal e deve ser recomendado a todos os pacientes. O melhor tratamento para a melhora do hirsuitismo e da alopecia androgênica em mulheres com PCOD seria anti-andrógenos combinados com a supressão ovariana.

Indução da ovulação:

Citrato de clomifeno com ou sem combinação com outros agentes.

Recomendações:

Com base nos dados atuais, as seguintes recomendações para o atendimento de mulheres com SOP podem ser feitas:

uma. Monitoramento cuidadoso do peso corporal e aconselhamento extra para manter o peso normal

b. Tratamento agressivo da obesidade

c. Triagem anual de todos os pacientes para hipertensão

d. Rastreamento basal de pacientes obesos com PCOD para níveis lipídicos em jejum, com tratamento indicado

e. Triagem de pacientes com risco para intolerância à glicose (obesos, história familiar de diabetes, acanthosis nigricans) com OGTT

f. A ocorrência de dor torácica em uma mulher com PCOD provavelmente tem uma maior probabilidade de estar relacionada à DAC do que na média das mulheres jovens.

Prevenção do desenvolvimento da síndrome do ovário policístico em pacientes adolescentes com início precoce de hiperandrogenismo:

A síndrome dos ovários policísticos tem um início puberal, com irregularidades no ciclo menstrual e infertilidade na idade adulta, assim como riscos gerais à saúde, como aumento do risco de diabetes mellitus e infarto do miocárdio. Assim, a prevenção seria importante.

Mas como fatores etiológicos específicos não são conhecidos, nem é uma intervenção específica. Em indivíduos obesos, a perda de peso é muito importante, tendo efeitos benéficos sobre a maioria dos aspectos da síndrome, tais como sintomas subjetivos, infertilidade, hiperinsulinemia e aberrações metabólicas relacionadas, e riscos para a saúde a longo prazo.

São necessários estudos de seguimento a longo prazo bem controlados sobre o papel do hiperandrogenismo pré-puberal, hiperinsulinemia, gonadotrofinas e aspectos morfológicos ovarianos no desenvolvimento de SOP e possibilidades de prevenção.