Hepatite Autoimune: Natureza Imune, Características Clínicas, Estudos Laboratoriais e Tratamento
Hepatite Autoimune: Natureza Imune, Características Clínicas, Estudos Laboratoriais e Tratamento!
A hepatite autoimune (anteriormente denominada hepatite ativa crônica auto-imune) é uma desordem crônica caracterizada pela contínua necrose e inflamação hepatocelular, geralmente com fibrose, que tende a progredir para cirrose hepática e insuficiência hepática.
Os achados histopatológicos da HAI são inespecíficos e consistem em necrose de hepatócitos na região periportal (necrose fragmentada), rompimento da placa limitante do trato portal e infiltração local de células linfóides. O grau de necrose é variável, mas em alguns pacientes está associado a fibrose em ponte ou cirrose. Os linfócitos infiltrados são predominantemente células plasmáticas e células T CD + . O achado histológico de HAI pode ser indistinguível daqueles da hepatite viral crônica ou da hepatite induzida por drogas.
O mecanismo de dano hepático na HAI não é claramente conhecido. Embora os auto-anticorpos contra o fígado estejam presentes, o papel dos autoanticorpos na destruição das células hepáticas não é conhecido. A HAI está associada a um conjunto de genes HLA comumente encontrados em outras doenças autoimunes.
A natureza auto-imune da doença é baseada nas seguintes características:
1. As lesões histopatológicas no fígado são compostas predominantemente por células T citotóxicas e plasmócitos.
2. Autoanticorpos circulantes (como anticorpos antinucleares, anticorpos anti-músculo liso e fatores reumatóides) são comumente observados em pacientes com HAI.
3. Há um aumento na frequência de outras doenças autoimunes (como tireoidite, artrite reumatóide, anemia hemolítica autoimune, colite ulcerativa, glomerulonefrite proliferativa e síndrome de Sjögren) em pacientes com HAI.
4. Histocompatibilidade de haplócitos (como HLA-Bl, -B8, -DR3 e -DR4) associados a outras doenças autoimunes são comuns em pacientes com HAI.
5. Há resposta ao tratamento com corticosteróides e drogas imunossupressoras.
Os seguintes autoanticorpos circulantes são detectados em pacientes com HAI.
1. Anticorpos antinucleares, principalmente em um padrão homogêneo.
2. Anticorpos anti-músculo liso, dirigidos à actina.
3. Anticorpos contra o antigénio hepático solúvel (dirigido a um membro da família dos genes da glutationa S-transferase).
4. Anticorpos contra receptores de asialoglicoproteínas específicas do fígado (ou 'lectina hepática') e outras proteínas de membrana dos hepatócitos.
No entanto, o papel desempenhado por esses autoanticorpos na patogênese da HAI não é conhecido.
Sugere-se que mecanismos imunes humorais possam estar envolvidos nas manifestações hepáticas extras da HAI. A deposição do complexo imune circulante e a subsequente ativação do complemento podem ser responsáveis pela artrite, artralgia, vasculite cutânea e glomerulonefrite que ocorrem em pacientes com HAI. No entanto, a natureza do antígeno e dos anticorpos nos depósitos do complexo imune não foi identificada.
Características clínicas:
Eu. Muitas das características clínicas da HAI são semelhantes às da hepatite viral crônica.
ii. O AIH pode ter um início insidioso ou abrupto. A doença pode ser inicialmente considerada como hepatite viral aguda. Uma história de episódios recorrentes de hepatite aguda não é incomum.
iii. Um subconjunto de pacientes, predominantemente mulheres jovens a mulheres de meia-idade com hiperglobulinemia acentuada e anticorpos anti-nucleares circulantes de alto título possuem características distintas. Esse grupo de pacientes tem preparações positivas para LE (inicialmente chamadas de 'hepatite lupóide') e outras características autoimunes são comuns nelas.
iv. Fadiga, mialgia, anorexia, amenorreia, acne, artralgia e icterícia são comuns.
v. Artrite, erupções maculopapulares (incluindo vasculite cutânea), eritema nodoso, colite, pericardite, azotemia e síndrome sicca ocorrem ocasionalmente.
vi. Complicações da cirrose (como edema, ascite, encefalopatia, hiperesplenismo, coagulopatia e sangramento de varizes) ocorrem.
Em pacientes com doença leve, a progressão para cirrose é limitada. A doença leve é freqüentemente acentuada por remissões espontâneas e exacerbações. Em pacientes com HAI sintomática grave (níveis de aminotransferases mais de 10 vezes normais, hipergamaglobulinemia acentuada, lesões histológicas agressivas); a mortalidade de 6 meses sem terapia pode ser tão alta quanto 40%.
Os pacientes podem morrer devido a insuficiência hepática, coma hepático e outras complicações de cirrose e infecções.
Estudos Laboratoriais:
Eu. As características laboratoriais da HAI são semelhantes às da hepatite viral crônica. Invariavelmente, os testes bioquímicos do fígado são anormais e podem não se correlacionar com a gravidade clínica ou características histológicas do fígado em pacientes individuais.
ii. Muitos pacientes com HAI apresentam níveis normais de bilirrubina, fosfatase alcalina e globulina, com elevações mínimas do nível de aminotransferase. Em casos graves, a bilirrubina sérica é moderadamente elevada. Os níveis séricos de fosfatase alcalina podem estar normais ou moderadamente elevados.
iii. Os níveis séricos de AST e ALT estão elevados e flutuam no intervalo de 100 a 1000 unidades.
iv. A hipoalbunemia ocorre em pacientes com doença avançada ou ativa.
v. O tempo de protrombina é prolongado durante a fase ativa ou tardiamente na doença.
vi. Hipergamaglobulinemia, fator reumatoide e outros autoanticorpos circulantes são detectáveis em pacientes com HAI. Anticorpos antinucleares estão presentes no tipo I da AIH. Anticorpos anti-fígado-rim microssômicos 1 (anti-LKMl) são vistos em AIH tipo II. Hepatite viral crônica, hepatite induzida por drogas, colangite esclerosante, doença de Wilson e deficiência de alfa-1 antitripsina devem ser consideradas no diagnóstico diferencial da HAI.
A AIH foi categorizada em tipo I, tipo II e tipo III:
Eu. O tipo IHI ocorre em mulheres jovens. A HAI do tipo I está associada à hiperglobulinemia, características lipoides e anticorpos antinucleares circulantes.
ii. A AIH tipo II é frequentemente observada em crianças e não está associada a anticorpos antinucleares, mas está associada a anticorpos anti-fígado-rim microssomais 1 (anti-LKM1).
Os anticorpos anti-LKM são um grupo heterogêneo de anticorpos. Na AIH tipo II, os anticorpos anti-LKM1 são direcionados contra P450IID6 (anticorpos anti-LKM2 são observados em hepatite induzida por drogas e anticorpos anti-LKM3 são observados em pacientes com hepatite D crônica).
A AIH tipo II foi subdividida em duas categorias, uma mais tipicamente auto-imune e outra associada à hepatite C viral.
iii. Aids tipo IIa é mais provável de ocorrer em mulheres jovens e é comumente visto na Europa Ocidental e no Reino Unido. Está associada a hiperglobulinemia, anticorpos anti-LKM1 de alto título e responde à terapia com corticosteroides.
iv. O tipo de AIH lib está associado à infecção viral por hepatite C e é mais comum em países mediterrâneos. Ela tende a ocorrer em homens mais velhos e associada a níveis normais de globulina e anticorpos anti-LKM1 de baixo título. Responde à terapia com IFN.
Além do tipo I e tipo II AIH, um terceiro tipo de AIH foi descrito.
v. Pacientes com AIH tipo III não possuem anticorpos antinucleares e anticorpos anti-LKM1 e têm anticorpos circulantes para o antígeno solúvel da célula hepática, que são direcionados às citoceratinas citoplasmáticas de hepatócitos 8 e 18. As características clínicas são semelhantes às da HAI tipo I e os pacientes são mulheres.
Tratamento:
Os corticosteróides são usados para tratar pacientes com HAI. A terapia com corticosteróides oferece melhorias clínicas, bioquímicas e histológicas, e o período de sobrevida dos pacientes também aumenta. Prednisona sozinha ou prednisona combinada com azatioprina é usada. Em pacientes com decomposição hepática, o transplante hepático é a única opção disponível. Raramente, ocorre recorrência no fígado transplantado.
