Significado da Micro Albuminúria

Significância da Micro Albuminúria - por SM Lam, Naveen K Ahuja!

Introdução:

A evidência de proteinúria em pacientes diabéticos remonta ao século XVIII. Em 1836, Bright postulou que a albuminúria poderia refletir um grave dano renal específico ao diabetes. Kimmelsteil e Wilson em 1930 descreveram uma lesão patológica característica dos rins em diabetes mellitus não dependente de insulina de longa duração (NIDDM); doentes que sofrem de uma sdrome clica de proteinia pesada e insuficicia renal acompanhada de hipertens arterial.

Durante as últimas décadas, vários estudos longitudinais mostraram que a microalbuminúria prediz fortemente o desenvolvimento de nefropatia tanto na IDDM quanto na NIDDM. Estudos mais recentes indicam sua associação com diversas condições clínicas, como doença vascular aterosclerótica, mortalidade cardiovascular, disfunção endotelial, dislipidemia, resistência à insulina, tabagismo, etc.

Definição:

O termo microalbuminúria foi cunhado em 1982 no Guy's Hospital em Londres. É definido como “excreção de albumina urinária na faixa de 30 a 300mg / dia (20 a 200 microgramas / min). É aplicável a pacientes com DMNID e IDDM ''.

Epidemiologia:

Na DMNID, a prevalência de microalbuminúria foi estudada em vários grupos de estudo. Isso varia de 7, 6% em inglês a 42% na população nauriana. Maior mortalidade e pior prognóstico é observado na nefropatia diabética em população não branca do que população branca com microalbuminúria. A incidência de microalbuminúria também é alta na população étnica não diabética (12 por cento) em comparação com os não-diabéticos brancos (5 por cento).

Não foi demonstrada correlação entre a microalbuminúria e o sexo, mas foi observada uma associação positiva significativa entre a microalbuminúria, a pressão arterial diastólica e a frequência cardíaca de repouso. No IDDM, a prevalência de microalbuminúria varia de 5-35% em diferentes estudos populacionais. Nenhuma co-relação é encontrada entre microalbuminúria e idade, mas há predominância do sexo masculino. A prevalência de microalbuminúria na hipertensão essencial varia de 10 a 25%.

Patogênese:

A membrana basal glomerular é uniformemente revestida por carga negativa e é perfurada por poros de tamanho médio de 5, 5nm. Portanto, tanto o tamanho quanto a carga da molécula circulante, bem como as forças hemodinâmicas que operam através da parede da membrana capilar, determinam a passagem de proteínas e outras moléculas através do GBM.

Porque diabetes é um estado de hiperglicemia crônica; provavelmente é um processo dependente de glicose que está envolvido na patogênese da microalbuminúria. O efeito crônico da glicose na indução de lesão tecidual pode ocorrer via produtos finais avançados de glicação (AGE), via do poliol e proteína quinase Cβ-II. Todos esses produtos podem levar à diminuição da seletividade carregada de GBM, perda de cargas negativas glomerulares, ligação cruzada extra-celular, ativação de citocinas, TGFβ e VEGF, levando à formação de matriz extracelular.

Fatores Hemodinâmicos:

Estudos de micro-punção mostraram que em modelos animais de diabetes há uma elevação da pressão intraglomerular mesmo na ausência de hipertensão sistêmica. Isso pode estar parcialmente relacionado às ações dos hormônios vaso-ativos, como a endotelina e a angiotensina II.

A nefropatia diabética envolve não apenas a gama de anormalidades funcionais, mas também alterações patológicas, sendo a característica principal o acúmulo de matriz extracelular. Foi postulado que as citoquinas proscleróticas, TGFβ, que se mostraram in vitro serem estimuladas por glicose, AGE, endotelina e angiotensina II, desempenham um papel vital na patogénese da nefropatia diabética.

O provável mecanismo de microalbuminúria na hipertensão essencial inclui alterações hemodinâmicas intra-renais devido ao aumento da pressão arterial sistêmica e aumento do vazamento capilar no nível glomerular, indicando dano vascular aterosclerótico mais generalizado.

Micro albuminúria e nefropatia diabética:

Vários estudos longitudinais mostraram que a microalbuminúria prediz fortemente o desenvolvimento de nefropatia diabética no IDDM, com poder preditivo de quase 80%. Na NIDDM, o poder preditivo da microalbuminúria não é tão forte quanto na IDDM. A razão de risco mediana para o desenvolvimento de nefropatia diabética é de apenas 8, 5% em comparação com o IDDM (21%).

Micro albuminúria e doença aterosclerótica:

A NIDDM está associada a uma mortalidade em excesso de quase 2 a 3 vezes da doença cardiovascular. Uma metanálise recente e extensa revisão da literatura realizada por Dinneen e Gerstein em 1995 confirmou uma forte associação entre a microalbuminúria e a mortalidade cardiovascular na DMNID. A associação entre microalbuminúria e mortalidade cardiovascular não se limita apenas aos indivíduos diabéticos, uma vez que recentemente se demonstrou que se estende à população em geral.

A microalbuminúria prediz doenças vasculares em populações não diabéticas e, assim, torna-se um marcador universal de morte precoce por doença cardiovascular em humanos. O aumento da perda de albumina urinária reflete apenas a manifestação glomerular de um estado hiper-permeabilidade vascular generalizado. Mudanças similares ocorrem em vasos sanguíneos em outros lugares que permitem que partículas de lipoproteínas ateroscleróticas penetrem na parede do vaso.

Tem sido relatado que existem anormalidades no metabolismo lipídico (aumento da Lp (a) e diminuição da HDL), aumento do transporte de Na-Li-Co, distúrbios na coagulação e funções endoteliais (aumento do fator Vw plasmático) e atividade de radicais livres. Mesmo na população não diabética, a microalbuminúria não é um fenômeno benigno, mas está intimamente associada a múltiplos fatores de risco cardíaco. Assim, o aparecimento de microalbuminúria em diabéticos e não-diabéticos humanos sinaliza um meio altamente aterogênico.

Síndrome X:

Fatores de risco individuais, como hipertensão, obesidade, hiperlipidemia e intolerância à glicose, contribuem para formar uma síndrome clínica caracterizada por um estado subjacente de resistência à insulina e um resultado devastador, que Raven chamou de síndrome X.

Niskanen e Laakso confirmaram a relação entre resistência à insulina e albuminúria em indivíduos com DMNID. Trabalhos recentes indicam que a associação entre resistência à insulina e albuminúria pode ser evidente mesmo em parentes de primeiro grau não diabéticos de pacientes com DMNID.

Hipertensão essencial:

O nível de albuminúria está altamente correlacionado com a pressão arterial e mais de perto com a pressão arterial ambulatorial. Essa interação entre a albumina e a pressão arterial é aumentada pela obesidade e pelo tabagismo. Segundo Yudbin et al micro albuminúria é um forte preditor de mortalidade e morbidade cardiovascular em indivíduos não diabéticos.

A microalbuminúria pode ser um indicador precoce de danos nos órgãos-alvo, nomeadamente HVE, lesões vasculares da retina, aumento da espessura da parede da artéria carótida e hipertensão glomerular. A microalbuminúria também está associada a um padrão circadiano anormal da pressão arterial, ou seja, um nível médio mais alto de 24 horas, menor relação dia / noite (não caçula) e hiper-variabilidade das leituras de pressão.

Estratégia de triagem:

A microalbuminúria pode ser detectada pela taxa de excreção de albumina (AER) após coleta de urina de 24 horas ou coleta de urina durante a noite. A microalbuminúria pode ser detectada pelo método de concentração de albumina (ALB) e pela relação albumina-creatinina (ACR). O ACR demonstrou ser superior para microalbuminúria.

Plano de tratamento:

1. Controle glicêmico:

Vários estudos, incluindo o DCCT, indicaram que o controle glicêmico intensificado retarda o desenvolvimento de microalbuminúria e proteinúria evidente em pacientes com DMID. O mesmo vale para o NIDDM, como mostrado no teste UKPDS.

2. Tratamento Anti-hipertensivo:

Para pacientes com DMID e microalbuminúria, mesmo quando a pressão arterial é normal, os inibidores da ECA são a droga de escolha. O momento apropriado do início da terapia com inibidores da ECA em população normotensa adiada e possivelmente em alguns pacientes previne o desenvolvimento de nefropatia evidente No estudo EUCLID, os inibidores da ECA estiveram associados à redução da progressão da retinopatia, evidenciando a ligação entre o mecanismo relacionado à angiotensina II e a retinopatia . Em pacientes normotensos com DMNID e microalbuminúria, vários estudos controlados com placebo relataram a eficácia dos inibidores da ECA em reduzir ou evitar um aumento na proteinúria por pelo menos 4 anos.

3. Terapia Combinada:

A combinação de bloqueadores dos canais de cálcio com o inibidor da ECA resulta em melhores resultados.

4. Doença Cardiovascular:

Vários estudos, como o estudo Facet, mostraram uma possível superioridade dos inibidores da ECA sobre a CCB em termos de menos eventos cardiovasculares. A JNCVI incorporou novos princípios de controle da pressão sanguínea em um diabético e incluiu um plano mais agressivo de redução da pressão arterial visando um alvo de 130/85 mmHg em IDDM ou NIDDM.

5. Proteínas Dietéticas:

Uma metanálise examinando o efeito da restrição protéica da dieta (0, 5-0, 85 g / kg / dia) em pacientes com diabetes sugeriu um efeito benéfico na TFG, no clearance de creatinina e na albuminúria.