Insuficiência Renal e Gravidez - pelo Reino Unido Sharma

Este artigo fornece uma visão geral sobre insuficiência renal e gravidez. Um paciente com doença renal crônica com insuficiência renal pode engravidar e, em seguida, necessita de atendimento pré-natal especializado para obter resultados maternos e fetais bem-sucedidos. A segunda metade desta revisão discute a gravidez na presença de insuficiência renal e seu manejo.

Introdução:

Insuficiência renal pode ocorrer em uma mulher grávida, assim como em um assunto não-grávida e, em seguida, precisa de gestão especializada envolvendo o ginecologista, o nefrologista e o patologista. Além disso, certas formas de insuficiência renal aguda são comuns e peculiares a uma paciente grávida. Na primeira seção desta revisão, tais causas de insuficiência renal serão discutidas delineando uma abordagem ao seu manejo.

Um paciente com doença renal crônica com insuficiência renal pode engravidar e, em seguida, necessita de atendimento pré-natal especializado para obter resultados maternos e fetais bem-sucedidos. A segunda metade desta revisão discute a gravidez na presença de insuficiência renal e seu manejo.

Insuficiência Renal Aguda na Gravidez:

Além das várias causas de insuficiência renal, isso pode afetar um sujeito não grávido. A Tabela 1 apresenta uma lista de causas de insuficiência renal aguda obstétrica (IRA). Embora a IRA obstétrica obstétrica tenha sido uma entidade comum no passado, houve um declínio acentuado nos casos de IRA relacionados a causas obstétricas nas últimas três décadas.

A incidência atual é inferior a 0, 01%. A melhoria, sem dúvida, foi causada por (a) declínio nos abortos sépticos e (b) melhorias definitivas no atendimento perinatal. No entanto, algumas condições comuns ainda precisam ser destacadas e colocadas em sua perspectiva correta.

ARF Aguda Induzida por Pielonefrite:

Esta é uma causa rara de IRA em indivíduos não grávidas, mas parece mais comum na gravidez. É provavelmente devido a uma maior sensibilidade da vasculatura às endotoxinas e citocinas liberadas durante uma pielonefrite aguda, resultando em um declínio acentuado na TFG. Experimentalmente, foi demonstrado que é mais fácil induzir uma reação de Schwartzman em ratos grávidas. O vômito associado também contribui para a IRA por meio da depleção de volume.

ARF induzido por necrose tubular aguda:

A depleção de volume é a causa predominantemente mais comum que precipita a ATN. Pode ser devido ao vômito excessivo após hiperemese gravídica ou após grande hemorragia de um útero gravídico. A pré-eclâmpsia é outra causa importante de NTA, embora, na ausência de outras complicações, o declínio da função renal seja geralmente modesto em torno de 30 a 40 por cento.

ARF induzido por necrose cortical aguda:

Esta condição é definitivamente mais comum na gravidez do que em indivíduos não grávidas. O diagnóstico é evidente em pacientes com insuficiência renal oligo-anúrica que dura mais que as 3 a 4 semanas usuais em casos de NTA. Outros critérios diagnósticos incluem certas alterações na imagem, mas isso só pode ser comprovado em uma biópsia do rim. Classificada em focal, desigual ou difusa dependendo da extensão do envolvimento, o curso é um retorno variável à função e estabilização em um nível reduzido de função antes de um declínio lento ao longo dos anos para DRT.

Fígado gordo agudo da gravidez:

Esta condição, uma doença do terceiro trimestre de gravidez ou puerpério é caracterizada por icterícia e disfunção hepática grave, além de IRA. As manifestações clínicas incluem náuseas, anorexia e vômitos incessantes no final da gravidez. As características laboratoriais da coagulação intravascular disseminada (CID) e os níveis marcadamente reduzidos de antitrombina III são característicos. Além disso, os níveis séricos de ácido úrico estão elevados em proporção ao grau de insuficiência renal. Essas características laboratoriais ajudam a distingui-la da hepatite viral aguda. A ultrassonografia ou tomografia computadorizada do fígado também pode ajudar no diagnóstico.

A etiologia é desconhecida, mas foi comparada à forma adulta da síndrome de Reye devido a anormalidades nas enzimas do ciclo da uréia. Histologicamente, o fígado mostra deposição de micro-gotículas de gordura nos hepatócitos. A IRA foi vista anteriormente em mais de 60% dos pacientes que sofrem de Fígado Gordo Agudo da gravidez, mas a incidência diminuiu substancialmente nos últimos anos devido ao diagnóstico precoce e tratamento imediato. A causa da IRA é obscura, mas pode ser uma espécie de "Síndrome hepatorrenal" ou, em alguns casos, uma consequência da CIVD. A mortalidade, uma vez citada como mais de 70%, diminuiu consideravelmente nos últimos anos.

Síndrome hemolítico-urêmica:

A SHU ocorre dentro de um dia a várias semanas após o parto Oligúria ou às vezes anúria é a manifestação clínica característica com evidência laboratorial de anemia hemolítica microangiopática ou uma coagulopatia de consumo. A pressão sangüínea do paciente pode variar de normal a grave hipertensão. Etiologia é novamente desconhecida. Fisiopatologicamente, tem sido comparado à púrpura trombocitopênica trombótica (TTP) e DIC como também a reação de Schwartzman. A histologia renal é a mesma observada na SHU ou microangiopatia trombótica comum nos glomérulos.

As arteríolas maiores mostram lesões que se assemelham à nefroesclerose maligna, especialmente em pacientes com hipertensão grave. O prognóstico, apesar do manejo intensivo, é cauteloso. Princípios de manejo incluem (a) controle agressivo da PA, e (b) medidas de suporte para ERA Outras modalidades de tratamento testadas incluíram infusões de heparina, agentes fibrinolíticos, dilatação e curetagem (D & C) para remover produtos retidos da concepção, agentes antiplaquetários, transfusão de sangue e produtos sangüíneos e transflisões de troca. Destes, a heparina e os agentes fibrinolíticos não mostraram muita melhora no resultado, mas os riscos da terapia foram altos.

Síndrome HELLP:

A sigla significa hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetas baixas. Essencialmente, é uma complicação da pré-eclâmpsia e é geralmente visto no terceiro trimestre de gravidez em uma primigesta. O ARF complica frequentemente a imagem. O tratamento envolve controle agressivo da pressão arterial e interrupção precoce da gravidez.

Diálise na insuficiência renal da gravidez:

Embora existam certos riscos que precisam ser protegidos, a diálise é uma parte essencial do manejo da IRA na gravidez. É preciso lembrar que a circulação na gestante é muito sensível a flutuações súbitas e a hipotensão precisa ser estritamente evitada.

Ambas as formas de diálise, ou seja, diálise peritoneal (PD) e hemodiálise (HD) são viáveis, mas talvez devido à sua natureza lenta e contínua, a DP é mais segura. Além disso, não possui os riscos associados à anticoagulação e possibilita a administração de medicamentos através da via peritoneal. O cateter deve ser colocado no abdome sob visão direta.

O princípio norteador é que a diálise deve ser iniciada precocemente e mesmo profilaticamente, deve ser feita freqüentemente para manter o volume vascular estável e a ureia abaixo de 10mMO1 / litro. A ultrafiltração de grandes volumes deve ser rigorosamente evitada e deve ser assegurada a assepsia adequada para evitar a infecção.

Em resumo, para o manejo da IRA na gravidez, as seguintes diretrizes precisam ser lembradas:

1. IRA devido a todas as causas pode ocorrer na gravidez, assim como em pacientes não grávidas. No entanto, existem certas causas peculiares da gravidez que precisam ser lembradas quando se lida com uma paciente grávida.

2. Embora o gerenciamento rápido da IRA seja importante, a ênfase deve ser dada ao estabelecimento precoce da causa exata da IRA.

3. O tratamento da IRA se assemelha ao de uma paciente não gestante.

4. A infecção é uma grande ameaça e deve ser protegida contra todos os momentos.

5. A diálise deve ser prescrita profilaticamente e instituída imediatamente.

6. O método de diálise é frequentemente ditado pelas instalações disponíveis e pelas circunstâncias clínicas predominantes. No entanto, o PD é eficaz e seguro.

7. A anticoagulação controlada com heparina pode ser realizada com segurança durante a HD, desde que o tempo de coagulação ativado seja monitorado de forma assídua para variar entre 150 e 180 segundos.

8. A ultrafiltração de grandes volumes deve ser evitada para evitar o comprometimento do fluxo sangüíneo útero-placentário.

9. O parto eletivo precoce, em consulta com um ginecologista, deve ser feito no momento em que a viabilidade / maturidade fetal for assegurada.

10. As perdas sangüíneas devem ser rapidamente substituídas em uma extensão de ligeira correção devido às perdas de sangue frequentemente oculto por trás da placenta.

11. Recém-nascido está em risco de desidratação devido à diurese osmótica causada pela uréia e outros solutos que atravessam a placenta para a circulação fetal. Os serviços de um neonatologista podem ser necessários no momento da entrega.

12. Uma vez que a insuficiência renal se resolve, há pouca dificuldade em conceber novamente e levar a nova gravidez a termo.

Gravidez em pacientes com insuficiência renal subjacente:

Embora vários pontos de vista tenham sido expressos por ginecologistas, internistas e nefrologistas em momentos diferentes sobre o efeito da gravidez em um paciente com insuficiência renal, o consenso é o seguinte. Desde que a função renal não prenhe esteja apenas levemente comprometida, a proteinúria não esteja na faixa nefrótica e a hipertensão esteja ausente ou mínima, o resultado obstétrico geralmente é bem-sucedido com pouco ou nenhum efeito no prognóstico a longo prazo na maioria das doenças renais crônicas exceções.

O que o médico / nefrologista e o ginecologista precisam lembrar é que mulheres grávidas podem ter perdido até 75% de seus néfrons funcionais e ainda podem manter a creatinina sérica normal devido à hiper-filtração pelos néfrons remanescentes, uma mudança fisiológica da gravidez. Um outro pequeno insulto pode, no entanto, empurrar a insuficiência renal ao longo do limiar com um rápido aumento da creatinina sérica.

Portanto, a avaliação da função renal deve ser feita através de uma medição da depuração da creatinina ou mesmo da TFG e não dos níveis séricos de creatinina. Além disso, a gravidez normal é rara, mas não é impossível quando a função renal diminui para um nível em que a creatinina sérica não grávida exceda 275 µmols / litro.

O impacto da insuficiência renal na gravidez e vice-versa pode ser resumido ao se primeiro classificar o grau de comprometimento renal e depois estudar as perspectivas de um resultado bem-sucedido e as seqüelas de longo prazo da gravidez na insuficiência renal. A Tabela 2 classifica o grau de comprometimento renal com base nos níveis de creatinina sérica não-grávida.

Davison et al analisaram a literatura cumulativa publicada sobre o impacto da insuficiência renal nas perspectivas de gravidez bem sucedida e problemas de longo prazo daí em diante. Estes são mostrados na Tabela 3.

Isto ilustra claramente que, quanto mais grave a insuficiência renal, menores são as probabilidades de resultados fetomaternais bem sucedidos e maiores são os problemas a longo prazo, incluindo a deterioração da função renal materna.

Para o manejo de uma paciente grávida com insuficiência renal, as seguintes diretrizes precisam ser lembradas:

1. Antenatal revisões por ginecologista e nefrologista em 2 semanas de intervalo até 32 semanas e semanalmente depois.

2. Avaliação da função renal através da estimativa do clearance de creatinina e da excreção proteica de 24 horas.

3. Monitoramento cuidadoso da PA para detecção precoce da hipertensão.

4. Detecção precoce de pré-eclâmpsia.

5. Avaliação do tamanho, desenvolvimento e bem-estar fetal.

6. Detecção precoce e tratamento imediato de bacteriúria encoberta e ITU.

7. Se a função renal se deteriorar em qualquer estágio da gestação, causas reversíveis, como desidratação, ITU ou dis- eletrolitemia, devem ser solicitadas e corrigidas de maneira assídua. Se a causa da deterioração for obscura, a gravidez deve ser interrompida. No entanto, se houver apenas proteinúria nefrótica sem hipertensão ou insuficiência renal, a gravidez pode continuar.

8. O controle da PA deve ser meticuloso. Na gravidez, o segundo trimestre de gravidez é menor do que no estado não grávido.

9. A vigilância fetal é muito importante e, se o peso fetal estimado for superior a 1500 gramas, um parto rápido deve ser feito, especialmente se houver IUFD iminente, deterioração inexplicada da função renal, hipertensão não controlada ou eclâmpsia.

Princípios de Diálise de Manutenção:

1. Os níveis plasmáticos de ureia devem ser mantidos abaixo de 20 mmols / l.

2. A hipotensão deve ser evitada durante a diálise.

3. Um controle rígido da BP é essencial.

4. Flutuações rápidas se o volume intravascular por meio de ultrafiltração de alto volume deve ser evitado. O ganho de peso inter-dialítico deve ser controlado para menos de 1 kg.

5. Uma observação cuidadosa deve ser mantida para a precipitação intra-dialítica do trabalho de parto prematuro.

6. Hiper e hipocalcemia ambos devem ser evitados.

7. Uma boa política é aumentar a dose administrada de diálise em 50% através do aumento da frequência e da duração da diálise.

Conclusões

Esta revisão tentou uma breve revisão sobre insuficiência renal na gravidez e gravidez em insuficiência renal. A ênfase tem sido no senso comum e na abordagem racional do manejo de uma paciente grávida com insuficiência renal. Controvérsias e informações confusas da literatura sobre o assunto foram deliberadamente excluídas. Com os avanços modernos em Ginecologia, Nefrologia e Neonatologia, mais das gravidezes complicadas por insuficiência renal podem ser levadas a bom termo com a redução da mortalidade perinatal e materna.