Abordagem Integrada à Epilepsia e sua Gestão

Epilepsia e sua gestão - Abordagem Integrada por HL Gupta, Rajneesh Monga!

Leia este artigo para aprender sobre a abordagem integrada da epilepsia e seu gerenciamento.

Introdução:

A epilepsia é um grupo de desordens (tabela 1) caracterizado por anormalidades recorrentes e paroxísticas crônicas na atividade elétrica do cérebro, resultando em distúrbios na atividade motora, consciência ou sensação. A epilepsia refere-se a um fenômeno clínico em vez de uma entidade única doença. A magnitude do problema pode ser avaliada a partir das taxas de prevalência, que foram estimadas em 0, 5 a 2 por cento, dos quais 0, 23 a 0, 65 por cento têm doença ativa.

A população mais freqüentemente afetada está em seus anos pré-escolares, embora o aumento na incidência ocorra na faixa etária de 15 a 24 anos e após 65 anos. Tendo em mente a proporção considerável da população atingida e o estigma social associado ao transtorno, os planejadores de saúde devem integrar a gestão com a reabilitação social e econômica dos portadores.

Mecanismo:

A disseminação da atividade elétrica entre os neurônios corticais é normalmente restrita. Durante uma convulsão, grandes grupos de neurônios são ativados repetidamente e hiper sincronizadamente. Há falha no contato sináptico inibitório entre os neurônios. Apreensão parcial é atividade elétrica confinada a área do córtex com um padrão clínico reconhecível. Esta atividade pode se espalhar para gerar atividade epiléptica em ambos os hemisférios e, portanto, uma crise generalizada. Esse espalhamento é chamado de generalização secundária da crise parcial.

Etiologia:

Embora a maioria dos casos de epilepsia seja tal que a causa não pode ser identificada, os países em desenvolvimento têm uma proporção maior de casos de epilepsia secundária ou sintomática. Lesões de nascimentos e hipóxia neonatal devido à falta de cuidados pré-natais e obstétricos adequados e distúrbios infecciosos, como a meningoencefalite, contribuem para uma maior incidência de epilepsia mais tarde na vida. Em um país onde os veículos de duas rodas são um meio de transporte comum, a epilepsia pós-traumática pode ser um contribuinte significativo para as convulsões sintomáticas e é amplamente evitável (tabela 2).

Classificação:

É imperativo determinar o tipo de crise para estabelecer a etiologia, planejar a estratégia de gerenciamento e prognosticar. Em 1981, a Liga Internacional Contra a Epilepsia (ILAE) publicou uma versão modificada da Classificação Internacional de Crises Epilépticas (Tabela 3).

Diagnóstico e Investigação:

A história de uma testemunha é de extrema importância. Em um paciente que apresenta uma única convulsão, o estresse deve ser:

uma. Diferencie-o de um evento paroxístico, por exemplo, síncope etc. (tabela 4)

b. Determinar a causa da crise, identificando os fatores de risco e eventos precipitantes.

c. Decida se os anticonvulsivantes são necessários para a doença subjacente.

Eletro Encephalo Graphy (EEG):

O EEG continua sendo uma das investigações importantes para o diagnóstico da epilepsia, embora tenha limitações. Ele não prova ou refuta o diagnóstico de epilepsia, mas dá apoio considerável ao diagnóstico se anormalidades definidas forem observadas. Deve ser realizado após um primeiro ajuste. Um EEG pode ser normal durante o intervalo interictal.

Durante uma convulsão, o EEG é invariavelmente anormal. Ele normalmente mostra foco de espiga cortical ou atividade generalizada de pico e onda. A atividade de pico e onda de 3 Hz é específica para a epilepsia de pequeno mal. Gravações EEG de série não são indicadas no tratamento de um paciente com epilepsia.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética:

Quase todos os pacientes de nova convulsão devem passar por um estudo de imagem cerebral. Foi demonstrado que a RM é superior à TC na detecção de lesões cerebrais associadas à epilepsia, embora a TC ainda permaneça um teste de triagem razoável para avaliar lesões de massa em um epiléptico. Crianças com história e exame inequívocos sugestivos de transtorno convulsivo generalizado benigno, como ausência de epilepsia, não precisam passar por exames radiológicos.

Os procedimentos de imagem funcional, como a tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia computadorizada com emissão de fóton único (SPECT), são técnicas úteis para avaliar certos pacientes com crises medicamente refratárias. Essas técnicas de imagem são caras e devido a restrições de recursos que não podem ser amplamente disponíveis em nosso país. Portanto, a estratégia deve ser planejada para otimizar o uso das investigações especializadas.

Tratamento:

A terapia para um paciente de epilepsia é multimodal e inclui:

uma. Tratamento da condição subjacente que causa ou contribui para convulsões.

b. Supressão de crises recorrentes por terapia anticonvulsivante ou cirurgia.

c. Abordando questões psicológicas e sociais.

A maioria das convulsões é autolimitada e tem sido dito que raramente é o ataque que é perigoso, mas o local onde ocorre. As medidas de emergência durante as convulsões visam assegurar que o paciente sofra menos danos e que as vias aéreas sejam mantidas durante a convulsão prolongada e o estado pós-ictal. Qualquer forma de mordaça na boca ou restrição física freqüentemente causa ferimentos. Se houver suspeita de hipoglicemia, o sangue deve ser coletado para medir a glicose no sangue, e glicose intravenosa deve ser administrada.

Terapia anticonvulsiva:

Está disponível uma variedade de medicamentos que, individualmente ou em combinação, podem controlar as convulsões. Eles são indicados em crises recorrentes quando o diagnóstico clínico é confirmado.

Os princípios da terapia medicamentosa antiepiléptica:

1. Considere a decisão: deve-se administrar drogas antiepilépticas.

2. Escolha uma droga:

Considerar:

uma. tipo de apreensão

b. era

c. possibilidade de gravidez

d. interações medicamentosas

e. custo

3. Dar somente em drogas, exceto em situações incomuns

4. Comece o medicamento em doses modestas

5. Informar e instruir o paciente sobre:

uma. Dose, efeitos adversos, mudanças planejadas na dosagem

b. Necessidade de conformidade.

6. Monitore o progresso:

uma. Frequência de convulsão

b. Efeitos colaterais indesejados de drogas

c. Monitorar os níveis sanguíneos

d. Informar data e horário para revisão

7. Determinar a política, de terminação de tratamento.

As crises parciais e generalizadas são administradas com medicamentos antiepilépticos de primeira linha em doses crescentes ao longo de 2-3 meses (tabela 5). Se o controle das crises não for alcançado com um único medicamento na dosagem máxima admissível e boa adesão do paciente, torna-se necessário mudar para outro medicamento de primeira linha. O paciente continua com o primeiro medicamento e o novo medicamento adicionado (tabela 6). Uma vez que a dose do segundo antiepiléptico é ajustada para diminuir a freqüência das convulsões e / ou o nível sangüíneo no meio do seu intervalo terapêutico, a primeira droga é reduzida ao longo de um período de cerca de 6 semanas.

Questões Especiais Relativas à Gestão:

A retirada da droga:

A epilepsia pode permanecer em remissão em terapia apropriada. A retirada da droga é às vezes possível, mas bem-sucedida apenas em 59% dos casos em que é tentada. Não existe uma maneira segura de determinar a duração ideal do tratamento. O uso desnecessário de anticonvulsivante é indesejável devido aos efeitos colaterais. A questão é quando retirar drogas. Um estudo do Conselho de Pesquisa Médica (Reino Unido) recomenda a retirada de medicamentos após um período sem convulsão de 2 anos. 59% dos pacientes permaneceram livres das convulsões, em comparação com 78% dos que ainda tomavam medicamentos.

Os preditores para resposta de remissão favorável foram:

uma. Período mais longo livre de crises

b. Uso prévio de apenas um medicamento antiepiléptico

c. Ausência de crise tônica clônica.

A melhor maneira de retirar anticonvulsivantes em adultos não sabe; o MRC usado diminui a cada 4 semanas da seguinte forma:

uma. Fenitoína: 50 mg

b. Fenobarbital: 30 mg

c. Carbamazepina: 100 mg

d. Valproato: 200 mg

e. Primidona: 125 mg

f. Ethosuximide: 250 mg

Epilepsia e Gravidez:

Se convulsões ocorrem na gravidez, pense que isso poderia ser eclâmpsia. A epilepsia de novo é rara na gravidez. Afeta aproximadamente 0, 5% das mulheres em idade fértil. A frequência de convulsões durante a gravidez aumenta em 25% das mulheres, diminui em 22% e permanece inalterada nas restantes.

O risco global de malformações fetais aumenta em 2-3 vezes a 5% em epilépticos em um único medicamento anticonvulsivante. Malformações são mais comuns se mais de um anticonvulsivante for tomado, com doses mais altas e se um irmão já estiver malformado. Os defeitos do tubo neural são mais comuns com carbamazepina e valproato de sódio. Fenitoína e fenobarbital causam cardiopatia congênita e fenda labial.

Ênfase especial:

uma. Apontar para um único medicamento.

b. Os níveis plasmáticos de fenitoína livres podem permanecer os mesmos apesar de um nível reduzido de

c. Dê suplemento de ácido fólico 5 mg / dia antes da concepção

d. Suplemento de vitamina K 20 mg / dia para a mãe a partir de 36 semanas.

e. Dê vitamina K ao bebê no nascimento.

f. Os neonatos podem sofrer abstinência de barbitúricos em aproximadamente 11 semanas, se não forem amamentados.

g. O ajuste posológico da medicação por Puerperal pode ser necessário para aumentar a suscetibilidade a convulsões t6 ao tomar banhos pós-natal.

h. A amamentação pode ser continuada.

Epilepsia e contracepção:

Os anticonvulsivantes, que induzem enzimas (carbamazepina, fenitoína e fenobarbital) reduzem a eficácia da pílula contraceptiva oral. Uma pílula combinada com pelo menos 50ug de estrogênio deve ser usada ou um método de contracepção de barreira cutânea deve ser usado.

Tratamento Neurocirúrgico:

As indicações para intervenção cirúrgica para o tratamento da epilepsia incluem convulsões descontroladas com um foco claramente definido de atividade elétrica anormal. Diversas abordagens cirúrgicas estão disponíveis, sendo a mais freqüente a epilepsia refratária do lobo temporal.

A amputação do lobo temporal anterior tem mostrado comumente esclerose temporal medial, o que se soma ao nosso conhecimento em relação à epilepsia do lobo temporal. Pacientes sintomáticos com focos epileptogênicos, como angioma ou cicatriz de uma lesão penetrante, podem se beneficiar da cirurgia. A colocação estereotática de lesões na substância branca que se acredita terem ocorrido descargas epilépticas, especialmente nos campos do tálamo e subtálmicos de Forey, foi moderadamente bem-sucedida.

Reabilitação:

Vamos considerar o impacto do diagnóstico da epilepsia na sociedade. O impacto na família depende do tipo de crise e da idade de início. Aparecimento de convulsões em idade mais jovem evoca preocupação muito maior entre os pais do que sintomas semelhantes em um idoso.

Aqueles com convulsões de grande mal se anunciam da maneira mais dramática. Ataques focais ou jacksonianos, que são relativamente triviais no início, podem não causar preocupação suficiente em comparação com o primeiro levando a atrasos na investigação e tratamento.

A reação imediata da família em todos os casos é de intensa ansiedade. A atitude subsequente depende da força dos laços familiares e varia de um extremo de preocupação excessiva e de proteção para rejeição. Ambas as atitudes fazem o sofredor acreditar que ele não é normal e pode levar à retirada social. O ideal para uma família não é mostrar sua preocupação, mas oferecer apoio para que o desenvolvimento da personalidade do paciente seja normal.

O impacto no paciente individual varia com a idade. Uma criança, embora incapaz de compreender as implicações a longo prazo da doença, pode muito bem observar a atmosfera de preocupação ao seu redor. Um adulto pode perceber a doença como uma ameaça à vida normal e independente, sem culpa alguma, e pode até levar ao suicídio. É dever do médico responsável tranquilizar o indivíduo e a família. A narração das taxas de prevalência da doença fará o paciente perceber que existem muitos como ele.

A sociedade deve ser levada a perceber que a epilepsia é um sintoma e não uma doença em si e que as noções comuns relativas à incurabilidade são mal fundamentadas. Isso é importante porque os vizinhos e conhecidos costumam narrar histórias horripilantes de morte e desastre que envolvem a doença, ou evitar a companhia de epilépticos e exacerbar o sentimento de culpa e desespero no paciente e em sua família.

O problema especial dos jovens epilépticos é a sua educação. As escolas muitas vezes recusam a admissão a elas ou a atitude dos professores e de outros alunos em desestimular para que a criança não consiga realizar todo o seu potencial acadêmico.

Deve ser enfatizado que nenhuma escola ou treinamento especial é necessário para os epilépticos. Uma performance abaixo da média é frequentemente resultado de drogas ou ausência freqüente da escola, exigida pela visita da doença ao médico e não por causa da faculdade mental subnormal. Ganhar um meio de vida é atualmente um problema enfrentado pelos epilépticos. A situação é agravada pelo crescente desemprego. Com exceção de algumas situações em que a segurança pública talvez esteja ameaçada, os empregos não devem ser negados a eles por motivo de doença.

A terapia apropriada para um bom controle das crises, disseminação da conscientização sobre a doença tanto entre os pacientes quanto entre os membros da sociedade, a provisão de apoio familiar e social e a segurança do emprego trarão de volta os epilépticos para o mainstream social. A contribuição desta parcela considerável de mão de obra poderia ser utilizada para a construção da nação.