Atualização da DPOC: Principais problemas clínicos

Atualização da DPOC: Principais problemas clínicos - CME da Medscape on the Net!

Este artigo fornece uma visão geral sobre a atualização da DPOC e seus principais problemas clínicos. A DPOC é um problema de saúde cada vez mais importante nos Estados Unidos.

Introdução:

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um problema de saúde cada vez mais importante nos Estados Unidos, afetando até 15 milhões de pessoas. Quase 90% têm um componente de sua doença caracterizado por bronquite crônica e muitos têm a combinação de enfisema e bronquite crônica.

Embora a taxa de mortalidade associada a outras condições comuns, como doença arterial coronariana e acidente vascular cerebral, tenha diminuído nos últimos 20 anos, a taxa de mortalidade por DPOC na verdade aumentou. Agora é a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos.

DPOC e asma:

Clinicamente, a DPOC e a asma são entidades distintas. No entanto, em muitos pacientes, há sobreposição significativa entre as duas doenças. Assim, pacientes com DPOC podem, na verdade, ser muito responsivos aos broncodilatadores inalatórios em relação à função das vias aéreas. Por outro lado, muitos asmáticos são fumantes crônicos e têm um componente adicional de bronquite crônica em sua doença. Como resultado, separar asma e DPOC patológica e fisiologicamente é importante.

Fisiologicamente, as duas doenças podem ser separadas pela resposta do paciente aos beta-agonistas. Os asmáticos devem ter uma melhora de mais de 12% na função pulmonar após a administração de beta-agonistas, enquanto se acredita que os pacientes com DPOC sejam relativamente não responsivos aos beta-agonistas.

Como a pesquisa da DPOC progrediu, no entanto, muitos desses pacientes demonstraram uma resposta relativamente boa ao broncodilatador. Assim, a capacidade de difusão parece ser importante para separar as doenças da melhor forma possível. Indivíduos asmáticos terão uma capacidade de difusão relativamente normal a alta e pacientes com DPOC apresentam baixa capacidade de difusão.

O tabagismo é o principal fator de risco para a DPOC, com aproximadamente 90% dos pacientes com essa história. Isso é importante, pois a cessação do tabagismo interromperá o declínio acelerado da função pulmonar e retornará a taxa de declínio para uma taxa normal, embora em um nível mais baixo de função pulmonar. Para a asma, os principais fatores de risco são os pais (se a mãe tem asma, o risco da criança é aumentado em 7 vezes) e a atopia (um aumento de 3 a 5 vezes). Infecção, ambiente e nutrição desempenham papéis menores em ambas as doenças.

A inflamação das vias aéreas desempenha um papel importante na DPOC e na asma. Na DPOC, a inflamação das vias aéreas é um fator patogênico, induzindo a produção crônica de escarro, a destruição do parênquima e a diminuição da função pulmonar secundária à obstrução das vias aéreas.

Este processo está fortemente relacionado ao fumo do cigarro primário ou de segunda mão. A asma é considerada um distúrbio inflamatório crônico e desempenha um papel patogênico de maneira diferente. Devido à importância da inflamação em ambas as condições, é útil quantificar as alterações inflamatórias nessas duas doenças.

Estudos demonstraram que a inflamação tecidual é diferente nas duas doenças. A imuno-histoquímica de biópsias brônquicas foi comparada em indivíduos controle não fumantes com função pulmonar normal, indivíduos asmáticos não fumantes com função pulmonar normal e em pacientes com DPOC. Na condição basal, geralmente é possível distinguir entre a patologia da DPOC e a asma. Tanto na asma quanto na DPOC, há um aumento no número de linfócitos T.

Em pacientes com DPOC, o linfócito T é CDS positivo e isso está associado ao aumento do número de macrófagos com aumento da expressão de moléculas de adesão vascular, bem como de neutrófilos. Na asma, o aumento dos linfócitos T ativados (CD4) está associado ao aumento do número de eosinófilos e mastócitos. Assim, no início, a inflamação é importante na asma e na DPOC, mas é expressa de forma diferente.

Durante as exacerbações agudas de ambas as doenças, é interessante notar que o aumento dos eosinófilos no tecido pulmonar. No entanto, o aumento de eosinófilos na asma está associado a um aumento na expressão de interleucina (IL) -5, enquanto para a DPOC a IL-5 não está aumentada e, portanto, o aumento do número de eosinófilos é produzido por um mecanismo diferente.

Após a interrupção da exposição a vários estímulos, a asma e a DPOC podem reagir de maneira diferente. Na asma, as alterações agudas são pelo menos parcialmente reversíveis, se não totalmente, mas menos na DPOC. As informações sobre a linha de base, exacerbação e condição subsequente à exposição baseiam-se principalmente na análise do tecido da via aérea proximal. É importante que estudos futuros examinem o envolvimento das vias aéreas periféricas.

Diagnosticando DPOC:

A maioria dos pacientes com DPOC tem um histórico de tabagismo forte. No entanto, certos indivíduos podem ter uma forte história de fumo passivo ou nenhum histórico de exposição ao fumo. Neste último grupo, certos problemas genéticos devem ser considerados, como a deficiência de alfa-1-antitripsina. História pregressa de sibilância ou bronquite na infância, coqueluche, atopia, pneumonia ou tuberculose não excluem o diagnóstico de DPOC, mas sugerem diagnósticos alternativos.

O exame de pacientes com DPOC leve geralmente é negativo. Pacientes com doença moderada ou sintomas respiratórios podem parecer relativamente normais, ou pode haver sibilos ou roncos presentes com características de inflação excessiva. O grau de obstrução das vias aéreas não pode ser previsto a partir de sintomas ou sinais. Em pacientes com doença mais grave, o seguinte pode estar presente (mas nenhum é suficiente para excluir a necessidade de confirmação objetiva)

uma. Sinais de excesso de inflação crônica

b. Rhonchi

c. Perda de peso (menor peso associado à diminuição da função pulmonar);

d. Cianose

e. Alteração mental se o PC02 for alto

f. Edema do pedal indicando cor pulmonale e

g. Aumento da pressão venosa jugular

A avaliação laboratorial envolve o teste métrico de Spiro mostrando a relação volume expiratório forçado (VEF ₁ ) / capacidade vital forçada (CVF) inferior a 70%. A capacidade de difusão é geralmente inferior a 70% do nível previsto. A radiografia de tórax mostra sinais de hiperinflamação e atenuação vascular. A radiografia também pode revelar hipertensão pulmonar e bolhas enfisematosas significativas. A avaliação polissonográfica deve ser solicitada se houver possibilidade de apnéia do sono ou outros distúrbios do sono estarem presentes.

Gestão de DPOC:

Declarações consensuais nacionais e internacionais sobre o manejo da DPOC não têm sido tão prevalentes quanto para a asma, relatou Timothy D. Bigby, MD, professor associado de medicina na Universidade da Califórnia, em San Diego, e chefe da Seção de Cuidados Intensivos e Pulmonares dos Veteranos. Assuntos San Diego Health Care System.

Entretanto, as declarações de consenso sobre o manejo da DPOC foram produzidas pelas sociedades torácicas do Canadá, Europa e Estados Unidos. Essas diretrizes mostram semelhanças, mas também diferenças interessantes. Embora os efeitos a longo prazo no resultado de saúde da aplicação dessas diretrizes permaneçam incertos, há um nível de concordância tranqüilizador em relação à recomendação de intervenções terapêuticas.

As diretrizes de tratamento da DPOC da American Thoracic Society incluem o seguinte:

uma. Gestão ambulatorial

b. Parar de fumar

c. Terapia medicamentosa

d. Oxigênio a longo prazo

e. Reabilitação

f. Prevenção; a vacina pneumocócica, vacina pneumocócica 23-valente (Pneumovax, Merck)

g. Gestão hospitalar

h. Cirurgia

Eu. Considerações adicionais sobre sono, nutrição e viagem

j. As etapas do tratamento são as seguintes:

k. Beta-agonistas conforme necessário

eu. Ipratrópio mais beta-agonistas (a combinação de beta-agonistas e ipratrópio parece ser mais eficaz que qualquer um sozinho)

m. Adicionar teofilina e / ou beta-agonistas de ação prolongada

n. Considere a medicação mucocinética

o. Considerar esteróides orais (monitorar a eficácia; se nenhum efeito for observado, a cessação é indicada para evitar um aumento nos efeitos adversos da medicação)

O uso de esteróides na DPOC ainda é controverso, mas deve ser considerado se um componente reversível estiver presente. Os esteróides orais parecem ser benéficos para as exacerbações agudas, proporcionando uma melhora mais rápida do VEF1 e menos recaídas. O uso de programas de automonitoramento, como aqueles usados ​​para asma, está aumentando e pode ter algum benefício.

A reabilitação pulmonar tem sido a "espinha dorsal" da terapia da DPOC por décadas. Muitos estudos foram realizados em reabilitação e DPOC com efeitos estatisticamente e clinicamente importantes, observou Andrew L. Ries, MD, MPH, professor de medicina na Universidade da Califórnia em San Diego. Melhorias na qualidade de vida e diminuição dos sintomas respiratórios são objetivos gerais em diferentes tipos de padrões de gerenciamento. Na DPOC, o simples tratamento com medicamentos deixa muitos pacientes com déficit funcional e comprometimento da qualidade de vida.

A dispnéia e a intolerância ao exercício são sintomas importantes se nenhum programa de reabilitação for realizado. Esses pacientes requerem um programa de atendimento abrangente e multidisciplinar para aliviar os sintomas e alcançar as atividades diárias ideais. Na DPOC, a perda muscular periférica contribui significativamente para dispneia e limitação do exercício.

À medida que as técnicas de pesquisa são refinadas, não apenas a experiência de dispnéia diminui e a capacidade de exercício aumenta com a reabilitação, mas também se observa melhora no metabolismo muscular em base bioquímica. Reabilitação inclui avaliação nutricional, bem como treinamento físico.

Cirurgia de redução do volume pulmonar (LVRS) é uma intervenção relativamente nova que não foi satisfatoriamente comprovada como eficaz na relação risco / benefício. Otto Brantigan, MD, originou cirurgia de redução na década de 1950. Recentemente, com melhores técnicas cirúrgicas e anestésicas, tem havido um interesse renovado em uma abordagem cirúrgica para o tratamento do enfisema. Os procedimentos para a LVRS incluem a excisão de grandes bolhas (bulectomia) e a ressecção de tecido pulmonar.

Essas operações objetivam redução de 20% a 30% do volume pulmonar e geralmente são realizadas por um procedimento aberto com grampeamento das unidades enfisematosas. A ressecção a laser também é usada, mas não parece ter bons resultados através do toracoscópio como redução aberta.

Os mecanismos de resultados benéficos na RVEV têm sido atribuídos ao aumento do recolhimento elástico, correção do desencontro da ventilação, melhora da eficácia da musculatura respiratória e melhora do enchimento ventricular direito. No entanto, permanecem questões sobre a LVRS. Estes incluem a duração dos efeitos benéficos, segurança e custo.

O Instituto Nacional do Coração, Pulmão e Sangue e a Administração de Financiamento da Assistência à Saúde responderam à demanda por mais acesso e informações sobre a LVRS, financiando um estudo LVRS nacional controlado. O estudo de sete anos, National Enphysema Treatment Trial (NETT), está presentemente a randomizar os pacientes para a LVRS ou terapia médica padrão para a DPOC.

No final do ensaio, a utilidade, os efeitos adversos e os custos da LVRS devem ser aparentes. Idealmente, esta pesquisa também fornecerá uma base para prever melhor os pacientes que responderão à cirurgia e aqueles que não responderão.