Doenças Desmielinizantes: Diagnóstico, Caracterização Clínica e Tratamento

Doenças Desmielinizantes: Diagnóstico, Característica Clínica e Tratamento!

Tanto no sistema nervoso central como no sistema nervoso periférico, os axônios de grande diâmetro são mielinizados.

A mielina é formada e mantida por oligodendrócitos no sistema nervoso central (SNC) e por células de Schwann no sistema nervoso periférico (SNP). A mielina isola os axônios investidos e também organiza os constituintes da membrana da superfície do axônio, cujas funções são críticas para a rápida transferência de sinais necessários para a atividade motora coordenada, integração e interpretação adequadas de estímulos sensoriais e cognição fácil.

Doenças que afetam a integridade do oligodendrócito e sua capacidade de produzir e manter a mielina ou doenças que danificam diretamente a bainha de mielina interferem na condução nas vias mielinizadas da substância branca, resultando em uma ampla gama de disfunções motoras, sensoriais e cognitivas.

As doenças desmielinizantes perturbam a integridade da mielina, mas os axônios são relativamente poupados. Estas doenças afetam principalmente a sobrevivência oligodendroglial (por exemplo, leucoencefalopatia multifocal progressiva), o metabolismo oligodendroglial (por exemplo, deficiência de vitamina B12) e a bainha de mielina com efeitos secundários nos oligodendrócitos (por exemplo, esclerose múltipla).

Doenças desmielinizantes do SNC podem ser hereditárias ou causadas por anormalidades metabólicas, infecções ou reações imunomediadas (Tabela 32.1).

Tabela 32.1: Doenças desmielinizantes do sistema nervoso central:

Esclerose múltipla:

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante inflamatória crônica do SNC, causando incapacidades neurológicas recidivantes e progressivas. A MS é a doença desmielinizante mais comum e clinicamente importante em humanos. MS foi descrita pela primeira vez pelo grande neurologista francês Charcot na década de 1860. Notou-se na autópsia que os pacientes que morreram desta doença apresentavam múltiplas placas duras (escleróticas) espalhadas pela substância branca do SNC.

O termo MS é derivado das múltiplas áreas cicatrizadas visíveis no exame macroscópico do cérebro. Essas lesões denominadas "placas" são áreas cinza ou rosadas nitidamente demarcadas, facilmente distinguíveis da matéria branca circundante.

A ração masculina para feminina da MS é 1: 2. A idade de pico do início da esclerose múltipla é entre 20 e 40 anos. Menos comumente, crianças e indivíduos mais velhos são afetados pela EM.

Patogênese:

A patogênese da EM não é conhecida. Vários possíveis mecanismos têm sido sugeridos para explicar a patogênese da SM.

1. Predisposição genética para desenvolver MS:

A importância de fatores genéticos na causa da EM foi firmemente estabelecida pelos estudos da EM familiar. O risco de MS ocorrer em um gêmeo monozigótico do paciente com EM é de cerca de 31%, enquanto o risco de MS ocorrer em um gêmeo dizigótico é de cerca de 5%. O risco para um irmão ou pai de uma pessoa afetada é de 3-4%, comparado com um risco na população geral de apenas 0, 1%.

Estudos em irmãos adotivos e meios-irmãos demonstraram que o aumento do risco familiar de EM é inteiramente atribuído aos fatores genéticos, e não ambientais. Uma forte associação entre HLA-DR2 (DRB 1501, DQB 0602) e EM foi relatada.

2. Infecções virais:

Algumas infecções virais podem prejudicar a BHE e levar à entrada de células inflamatórias da circulação no parênquima do SNC. As infecções virais podem também danificar os tecidos do SNC e permitir que os antígenos do CNS não expostos (normais) até então sejam auto-reativos e células B. Consequentemente, respostas autoimunes são induzidas contra antígenos de tecido do SNC.

A sugestão de que as infecções virais podem ser a causa da EM baseia-se nas seguintes observações:

Eu. Ocorrência de infecções virais antes do início da doença de EM.

ii. Anticorpos virais específicos são detectados no LCR de pacientes com EM.

iii. DNAs virais ou RNAs virais são detectados nos tecidos cerebrais de pacientes com EM.

Alguns vírus (ou bactérias) podem ter proteínas com similaridade estrutural à mielina. A infecção com tal patógeno inicia a ativação de células T contra as proteínas do patógeno; uma vez que as proteínas do patógeno têm semelhança estrutural com as proteínas da mielina, as células T ativadas contra as proteínas do patógeno também podem agir contra a mielina. Este fenômeno é conhecido como "mimetismo molecular". As células T ativadas capazes de reagir com a mielina cruzam a BHE e entram no parênquima do SNC, onde podem iniciar respostas imunes contra a mielina.

Vários vírus, incluindo o HTLV-1, o herpes vírus-6 e o ​​vírus Epstein-Barr, têm sido implicados na patogênese da EM.

3. Reações autoimunes à mielina:

A maioria das autoridades aceita que a EM é, pelo menos em parte, uma doença auto-imune ou imunomediada. O fenômeno auto-imune na EM pode ser a principal causa da doença ou um epifenômeno de outro processo de doença.

Acredita-se que as células CD4 ⁺ T _H 1 ativadas reativas à mielina tenham um papel vital na patogênese da SM. A prote�a b�ica da mielina, a proteolipoprote�a e a glicoprote�a oligodendroc�ica da mielina s� os tr� antig�ios auto principais contra os quais as c�ulas CD4 ⁺ T _H1 actuam. Um número desproporcional de células CD4 ⁺ T _H 1 ativadas ocorre nas lesões cerebrais da EM. (Se estas células CD4 ⁺ T _H 1 agem especificamente contra os antígenos da mielina não é conhecido.)

O conceito de que as células T estão envolvidas na patogênese da EM é derivado da observação de encefalomielite autoimune experimental (EAE) em animais. EAE em animais é induzida pela injeção de proteínas de mielina. Células CD4 ⁺ T _H1 que reconhecem antígenos da mielina foram detectadas em animais com EAE.

Além disso, a imunização de animais com um dos auto-antigénios da mielina conduz ao desenvolvimento de células T CD4 ⁺ _H1 que reconhecem outros determinantes antigénicos também (à parte da indução de células CD4 ⁺ TH1 contra o auto-antigénio que foi injectado). Essa observação levou ao conceito de “propagação determinante ou ampliação do repertório” que pode ocorrer em recaídas na EAE em animais. Um mecanismo semelhante também pode operar na progressão da EM em humanos.

Anteriormente, pensava-se que o cérebro estava em um local imunologicamente privilegiado, porque acreditava-se que a barreira hematoencefálica (BHE) impedia a entrada de leucócitos do sangue nos tecidos cerebrais. No entanto, o pensamento atual é que o privilégio imunológico do cérebro não é absoluto. Agora sabe-se que linfócitos ativados, mas não em repouso, podem atravessar a BHE e entrar no parênquima do SNC.

Sugere-se que as células T possam desempenhar papéis importantes nos eventos que levam à destruição da mielina no SNC. É possível que as citocinas (como o IFNy e outras citocinas pró-inflamatórias) secretadas pelas células T específicas da mielina ativada que entram no SNC possam iniciar os eventos inflamatórios. As citocinas secretadas pelas células T específicas da mielina ativadas causam supra-regulação de moléculas MHC de classe II e moléculas coestimulatórias (B7-1) em astrócitos e microglia. [O SNC normal é quase desprovido de moléculas MHC de classe II e astrócitos e a microglia é uma célula apresentadora de antígeno não profissional (APCs) no SNC].

As evidências para a ocorrência de tais eventos no SNC são:

Eu. A frequência de células T CD4 ⁺ ativadas específicas da mielina é maior em pacientes com EM.

ii. Células T reativas à mielina de pacientes com esclerose múltipla [bem como células T CD4 ⁺ que medeiam a encefalomielite autoimune experimental (EAE) em animais] secretam grandes quantidades de citocinas T _H 1 IFNγ e IL-2. Essas células também secretam outras citocinas pró-inflamatórias, como o TNF.

iii. Em um ensaio clínico, o IFNγ foi administrado sistemicamente em pacientes com EM reincidente-remitente (EMRR). Mas a administração de IFNγ provocou exacerbações clínicas remitindo MS. Esta observação é uma evidência convincente do papel chave desempenhado pelo IFNγ na patogênese da EM.

iv. Várias drogas imunossupressoras usadas para tratar pacientes com esclerose múltipla interferem na produção de citocinas pró-inflamatórias e regulam negativamente a expressão da classe II do MHC em APCs.

A questão ainda a ser respondida é o que inicia a ativação das células T contra a mielina e onde (dentro do SNC ou fora do sistema nervoso central) ocorre esse evento inicial.

Sugere-se que o cérebro esteja em um local imunologicamente privilegiado e, consequentemente, células T auto-reativas contra antígenos do SNC (como a mielina) não sejam eliminadas durante a maturação das células T no timo e, portanto, células T auto-reativas contra antígenos do SNC são presente na circulação.

↓

Alguns vírus, que têm tropismo no sistema nervoso central (SNC), podem danificar o SNC ou interromper a BHE, levando à liberação de antígenos automáticos do SNC na circulação.

↓

Tal evento pode resultar na ativação de células T específicas do antígeno auto no CNS na circulação.

↓

As células T ativadas podem atravessar a BHE e entrar no parênquima do SNC, onde podem iniciar as respostas imunes contra antígenos automáticos do SNC.

As evidências que sustentam essa sugestão são:

Eu. DNA viral ou RNA viral é detectado nos tecidos do cérebro e anticorpos antivirais também são detectados no LCR de pacientes com EM.

ii. Os clones de células T específicos de mielina de pacientes com EM reagem com proteínas de alguns vírus.

iii. A imunização com proteínas virais (que compartilham homologia com as proteínas da mielina) causa EAE em animais.

Papel dos autoanticorpos na EM:

Embora muitas evidências sugiram que as células T sejam a principal protagonista na patogênese da EM, o papel das células B e das imunoglobulinas não pode ser negligenciado. Aproximadamente 80% dos pacientes com EM apresentam níveis intratecais elevados de proteínas IgG e oligoclonais (detectadas por eletroforese no LCR e imunoeletroforese), o que sugere a possibilidade de alguns papéis que podem ser desempenhados pelas células B e pelas imunoglobulinas. No entanto, os papéis patogênicos, se houver, de células B e imunoglobulinas não são conhecidos.

Patologia:

As lesões de EM estão confinadas à substância branca do SNC. Mais frequentemente, as lesões ocorrem na região periventricular do cérebro, cerebelo, tronco cerebral, nervos ópticos e medula espinhal. As lesões podem variar em tamanho, de poucos milímetros a vários centímetros. Placas são as marcas do MS. ("Placas" é uma palavra francesa, que significa "cicatrizes" ou "remendos", cunhada pelos neurologistas franceses do século XIX).

A aparência histológica das placas varia ao longo do tempo. Nas lesões precoces da EM, infiltram-se células T CD4 ⁺ células T CD8 ⁺, células B, plasmócitos e macrófagos. A função BBB é regionalmente interrompida e está associada a edema vasogênico.

Há evidências imunocitoquímicas e citoquímicas de ativação de células endoteliais locais por citocinas, ativação de células T e ativação de macrófagos. Em lesões de longa duração, há perda total de mielina e oligodendrócitos, grau variável de perda axonal com intensa astrogliose. Em geral, lesões de diferentes idades são vistas ao mesmo tempo em um paciente. A perda axonal e a atrofia cerebral podem ocorrer tardiamente na EM.

Diagnóstico de Esclerose Múltipla:

Não há nenhum sinal ou sintoma patognomônico ou testes laboratoriais definitivos para o diagnóstico de SM. O diagnóstico da EM requer um julgamento clínico cuidadoso e deve ser feito apenas por um neurologista experiente. O diagnóstico da EM é feito com base nos sinais e sintomas clínicos. A ressonância magnética e outros exames laboratoriais desempenham um papel de suporte. O diagnóstico da EM requer evidências da disseminação das lesões do SNC no tempo e no espaço, bem como a cuidadosa exclusão de outras causas.

Eu. O paciente deveria ter mais de um episódio de disfunção neurológica e ter evidências de lesões da substância branca em mais de uma parte do SNC. Vários conjuntos de critérios diagnósticos estabelecidos para EM estão disponíveis.

Características clínicas:

Quase qualquer déficit neurológico pode ocorrer na EM. Existem vários sintomas e sinais que são característicos da EM, embora nenhum achado seja patognomônico para a EM. No entanto, a presença de certos sinais e sintomas deve sugerir a SM como possível diagnóstico, principalmente em adultos jovens. Os achados típicos da EM incluem neurite óptica, oftalmoplegia internuclear, sensibilidade ao calor e sintoma de Lhermitte.

Eu. A neurite óptica ocorre inicialmente em 20% dos pacientes com EM e, por fim, mais de 50% dos pacientes com EM desenvolvem neurite óptica. A diplopia é um sintoma típico causado por uma oftalmoplegia internuclear.

ii. A sensibilidade ao calor é um sintoma característico na EM. Exercício, febre, banho quente ou outras atividades que aumentam a temperatura corporal podem causar o aparecimento de novos sintomas ou a recorrência de sintomas antigos. Esses eventos ocorrem como resultado de bloqueio de condução induzido por temperatura através de fibras parcialmente desmielinizadas.

Os sintomas desaparecem quando a temperatura do corpo retorna ao normal.

Eu. Lhermitte sintoma é a sensação de uma corrente momentânea ou choque evocado pela flexão do pescoço ou outros movimentos do pescoço, ou tosse. O sintoma se irradia pela espinha até as pernas. O sintoma de Lhermitte também ocorre com outras lesões da medula espinhal, incluindo espondilose cervical. Indica a presença de uma lesão na coluna cervical.

O curso clínico varia muito entre os pacientes com EM. Tipicamente, a doença apresenta padrão recidivante-remitente, com exacerbações agudas seguidas de resolução parcial ou completa. Novos déficits neurológicos ocorrem ao longo de várias horas ou dias; permanecer por alguns dias a algumas semanas; e, em seguida, melhorar gradualmente. No início do curso da doença, os sintomas podem desaparecer com o mínimo de resíduos. Com exacerbações repetidas, déficits neurológicos permanentes se desenvolvem. Os pacientes têm intervalos sem sintomas de meses a anos entre os ataques. Os sintomas também podem ocorrer de maneira progressiva, na ausência de exacerbações claramente definidas.

Os pacientes com esclerose múltipla desenvolvem uma variedade de sintomas, porque as lesões desmielinizantes podem ocorrer por todo o SNC. Os leitores são aconselhados a consultar o Textbook of Medicine para detalhes clínicos detalhados, diagnóstico e tratamento da EM.

Estudos Laboratoriais:

Eu. A RM (ressonância magnética) é o teste laboratorial mais útil no diagnóstico da SM.

ii. CSF:

O exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) não é diagnóstico de EM. No entanto, o exame do LCR fornece informações que apoiam o diagnóstico de EM em ambientes clínicos apropriados. Os constituintes do LCR são minimamente afetados na EM. Uma leve pleocitose mononuclear pode ocorrer durante ataques agudos, mas a contagem total de células acima de 50 células / mm é incomum.

As proteínas do LCR podem estar elevadas, mas raramente excedem 100 mg / dl. Durante os ataques agudos, especialmente naqueles que envolvem a medula espinhal e o tronco encefálico, o LCR pode conter quantidades mensuráveis ​​de proteína básica de mielina. Há um aumento anormal na síntese de IgG no SNC de pacientes com EM. Por conseguinte, a medição do índice IgG do CSF ​​e da taxa sintética IgC fornece informações úteis. No entanto, esses testes não têm valor diagnóstico.

A eletroforese do LCR mostra bandas oligoclonais em mais de 90% dos pacientes com EM. No entanto, as bandas oligoclonais do LCR não são específicas para EM porque, bandas oligoclonais são observadas em muitas outras condições [como neurossífilis, vasculite do SNC, doença de lyme, panencefalite esclerosante subaguda (SSPE), doença de Jacob Creutzfieldt, strumps, síndrome de Guillain Barre ) e neoplasias]. A eletroforese de proteínas séricas deve ser realizada juntamente com a eletroforese do LCR para garantir que as proteínas oligoclonais do LCR não sejam causadas pelo vazamento de proteínas do sangue para o LCR.

Tratamento:

O tratamento da recaída aguda varia com a gravidade dos sinais e sintomas da EM. Metil prednisolona intravenosa é administrada para exacerbações que afetam adversamente as funções do paciente. Nos últimos anos, IFNβ1b, IFNβ1a e acetato de glatiramer (anteriormente conhecido como copoymer-1) foram aprovados no tratamento da EM.

Essas drogas reduzem a frequência de ataques, reduzem a taxa de acúmulo de lesões de EM na RM e reduzem o acúmulo de incapacidades. Esses três agentes comumente referidos como medicamentos “ABC” (Avonex-IFNβ1a; Betaseron-IFNβ1b; Copolímero-copolímero 1 ou acetato de glatirâmero) reduzem a taxa de recaída em 30%.

O IFNP previne a regulação positiva induzida por IFN-γ de moléculas de MHC de classe II em células apresentadoras de antígeno. O IFNβ também suprime a produção de metaloproteases de matriz pelos linfócitos e inibe a capacidade dos linfócitos de penetrar na matriz extracelular; assim, o IFNβ pode reduzir o tráfego de linfócitos no SNC. O copaxano é um polímero aleatório sintético de quatro aminoácidos, alanina, ácido glutâmico, lisina e tirosina. O mecanismo de ação do acetato de glatirâmero não é conhecido. Liga-se ao antigénio do MHC de classe II e sugere-se que induza respostas específicas do órgão. A copaxona pode atuar como um ligante peptídico alterado e interferir com a ligação do MHC de classe II aos antígenos da mielina.

Enceplialomielite Disseminada Aguda:

A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) é considerada uma doença desmielinizante monofásica do sistema nervoso central (SNC) que ocorre mais frequentemente após uma infecção ou vacinação.

Eu. Muitas infecções virais, como sarampo, rubéola, varicela zoster, influenza, caxumba, coxsackie B, HIV, vírus do herpes humano-6 e vírus Epstein-Barr (EB) estão associadas à ADEM. A incidência de ADEM após infecções por vírus da varicela e rubéola é <1: 10.000 e <1: 20.000, respectivamente. Mas, com a infecção pelo sarampo, a ADEM ocorre em aproximadamente 1 em cada mil crianças.

ii. A ADEM foi relatada após infecções por Mycoplasma pneumoniae e Legionella cincinnatiensis.

iii. A ADEM ocorre após a vacinação contra sarampo, caxumba e rubéola. A incidência de ADEM após a vacinação viva contra o sarampo é de 1-2 por 10 ⁶ e é significativamente mais baixa do que a incidência de encefalomielite que ocorre após a infecção do sarampo. O risco de desenvolver ADEM após a vacinação contra o sarampo é quase 20 vezes menor do que o risco de ADEM após uma infecção natural pelo vírus do sarampo.

Mortalidade em pós-imunização ADEM é de aproximadamente 5 por cento ao passo que; a mortalidade na ADEM pós-infecciosa devido à infecção pelo vírus do sarampo é de 25%. Além disso, 30-35 por cento dos sobreviventes infectados pelo sarampo têm sequelas neurológicas persistentes.

Sugere-se que uma infecção inicial com respostas autoimunes mediadas por células T subsequentes contra antígenos do SNC é o mecanismo por trás do desenvolvimento de ADEM.

Respostas imunes humorais a autoantígenos do SNC (por exemplo, gangliosídeos) também podem estar envolvidas na patogênese da ADEM.

ADEM lesões ocorrem em todo o cérebro e medula espinhal. Grandes áreas de inflamação e desmielinização são vistas em todo o cérebro e na medula espinhal. Os manguitos perivenosos contendo células mononucleares e, ocasionalmente, neutrófilos são vistos. Como a doença progride hiperplasia astrocítica e gliose são vistos.

Geralmente bebês e crianças pequenas são afetadas pela ADEM. Os sintomas neurológicos podem se desenvolver durante a infecção viral ou após a doença viral aguda. Os sintomas clínicos podem se desenvolver após vários dias a semanas após a vacinação. Inicialmente o indivíduo tem febre. Os pacientes sofrem de dor de cabeça, meningismo, convulsões, fraqueza, espasticidade, doença respiratória e, às vezes, coma. Após um período de estabilização, os pacientes freqüentemente melhoram. Caso o paciente desenvolva recidiva dos sintomas, deve-se considerar o diagnóstico de EMRR (recidiva e remissão da esclerose múltipla).

Eu. A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) mostra pleocitose linfocítica leve e elevação da proteína.

ii. O aumento da IgG no LCR e a presença de bandas oligoclonais podem ser observados na eletroforese. No entanto, tais características são observadas em outras condições, tais como esclerose múltipla e outras condições inflamatórias do SNC.

iii. A reacção em cadeia da polimerase (PCR) para agentes virais ou cultura de vírus é por vezes positiva em casos de ADEM pós-infecciosa.

Corticosteróides intravenosos em altas doses, plasmaférese e IVIg são as linhas sugeridas de tratamento.

A síndrome de Guillain-Barré:

A síndrome de Guillain-Barre (polineuropatia desmielinizante inflamatória aguda) é uma neuropatia aguda, ascendente e progressiva, caracterizada por fraqueza, parestesias e hiporreflexia. Em pacientes com síndrome de Guillain-Barré (CBS) grave, a fraqueza muscular pode levar a insuficiência respiratória e morte. O GBS é a síndrome paralítica neuromuscular aguda mais comum.

No início de 1900, Guillain-Barre e Strohl primeiro descreveram a síndrome em 2 pacientes com fraqueza motora ascendente progressiva com arreflexia, parestesias, perda sensorial e um nível elevado de proteína do líquido cefalorraquidiano.

Acredita-se que o GBS resulte de uma reação auto-imune contra a bainha de mielina dos nervos.

Eu. As reações autoimunes parecem ser mediadas por respostas imunes celulares e humorais.

ii. A desmielinização ocorre nos nervos periféricos e raízes espinhais, mas os nervos cranianos também podem estar envolvidos.

iii. Com a microscopia eletrônica, observa-se macrófagos retirando a bainha de mielina.

iv. Verificou-se que o complemento e as imunoglobulinas revestem as bainhas de mielina.

A desmielinização dos axônios das células nervosas leva à condução nervosa aberrante. Na maioria dos pacientes com GBS, há condução ausente ou profundamente retardada em ação nunca fibras.

Acredita-se que a resposta auto-imune em pacientes com GBS seja desencadeada por uma doença antecedente ou por algumas condições médicas. Dois terços dos pacientes têm história de infecção gastrintestinal ou respiratória (como Chlamydia, Campylobacter jejuni, hepatite B, Mycoplasma pneumoniae, citomegalovírus, vírus EB e HIV) cerca de 1-3 semanas antes do início da fraqueza. Sabe-se que a enterotoxina do organismo Campylobacter jejuni se liga ao gangliósido GMl. Cirurgia, vacinação (raiva, gripe) malignidade, drogas ou gravidez podem desencadear o GBS.

A imunização com galactocerebrósidos ou proteína da mielina do nervo periférico, P2, induz a neurite autoimune experimental (EAN) em animais susceptíveis. As características clínicas e alterações histológicas no EAM são semelhantes ao GBS em humanos. O mimetismo molecular (descrito anteriormente na esclerose múltipla) também é considerado um importante mecanismo de desenvolvimento do GBS que ocorre após infecções ou imunizações.

O GBS afeta todas as idades com distribuição bimodal (picos nas faixas etárias de 15 a 35 anos e 50 a 75 anos). A proporção entre homens e mulheres do GBS é de 1, 5: 1.

Características clínicas:

Dois terços dos pacientes com GBS têm uma história de infecções gastrointestinais ou respiratórias de 1-3 semanas antes do início da fraqueza.

Eu. A doença do GB geralmente apresenta um padrão ascendente de fraqueza progressiva, começando nos membros inferiores. A fraqueza é sempre simétrica (outro diagnóstico deve ser considerado se a fraqueza for assimétrica). Fraqueza é a gravidade máxima de 2 semanas após o início dos sintomas e geralmente pára de progredir após 5 semanas.

ii. Parestesias e perda sensorial são comuns. As parestesias geralmente começam nos dedos dos pés e progridem para cima e para o centro.

iii. Os pacientes frequentemente se queixam de dor na região lombar e nas nádegas.

iv. Os nervos cranianos estão envolvidos em 45-75 por cento dos casos. Os pacientes podem apresentar fraqueza facial, disfasia ou disartrias. Ao contrário da fraqueza da extremidade, a fraqueza facial pode ser assimétrica.

v. Paralisia muscular respiratória ocorre em 25 por cento dos pacientes.

vi. Uma variação do GBS, conhecida como variante de Miller-Fisher, é incomum, já que a neuropatia começa com déficits nos nervos cranianos.

vii. Pacientes GBS sofrem de bradicardia ou taquicardia, hipotensão ou hipertensão, hipotermia ou hipertermia. Pode haver anidrose, íleo paralítico e hesitação urinária.

A gravidade das características clínicas do SGB geralmente atinge o pico nas primeiras 2 semanas de início. A maioria dos pacientes melhora e retorna às funções normais em 6-9 meses. No entanto, recidivas e um curso de doença prolongado com déficits neurológicos residuais foram relatados.

Estudos Laboratoriais:

O diagnóstico do GBS é geralmente feito por motivos clínicos. Estudos laboratoriais são úteis para descartar outras condições e avaliar o status funcional e o prognóstico.

Eu. CSF. O aumento da proteína do LCR sem aumento na contagem de leucócitos (dissociação albuminocitológica) é observado classicamente no GBS; no entanto, esse achado não é específico do GBS sozinho. A maioria, mas nem todos os pacientes têm um nível elevado de proteína no LCR. Mas um nível normal de proteína do LCR não descarta o GBS. Além disso, o aumento da proteína no LCR pode não ser observado até 1-2 semanas após o início da fraqueza.

Mais de 90% dos pacientes com GBS têm menos de 10 glóbulos brancos / µl. Se mais de 50 leucócitos / µl estiverem presentes, um diagnóstico alternativo (incluindo HIV, doença de Lyme, poliomielite ou outras infecções) deve ser considerado. Os pacientes com SGB associados ao HIV têm mais de 50 leucócitos / µl.

ii. Anticorpos para nervos periféricos e centrais podem estar presentes no soro de pacientes com GBS. Os pacientes com GBS que possuem o subtipo de anticorpos GMl podem ter um mau prognóstico. Anticorpos para GQ1b estão associados à síndrome de Miller-Fisher.

iii. Estudos de imagem, nunca estudos de condução, eletrocardiogramas.

iv. Histologia:

As lesões dos nervos periféricos e cranianos são caracterizadas histologicamente por regiões segmentares de infiltração com células T, células B e macrófagos e desmielinização. Após um curso prolongado da doença, pode haver perda axonal e degeneração das paredes. Plasmaférese e altas doses de IVIg parecem ser efetivas, se iniciadas precocemente. Há uma sugestão de que a taxa de recaída pode ser maior com doses altas de IVIg. Esteróides não oferecem nenhum benefício e podem piorar os sintomas.

A taxa de mortalidade em GBS é de 5-10 por cento e é principalmente devido à instabilidade autonômica severa ou a partir das complicações de intubação prolongada e paralisia. Em 10 a 40 por cento dos pacientes, sequelas neurológicas residuais de vários graus podem ser observadas. As culturas fecais podem detectar enterite por Campylobacter jejuni. Pacientes com essa condição podem ter um curso mais agressivo e um prognóstico um pouco pior.

Polirradiculoneuropatia Desmielinizante Inflamatória Crônica:

O termo polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC) tem sido utilizado para identificar pacientes com desordem sensório-motora simétrica cronicamente progressiva ou recidivante com dissociação citoalbuminológica e infiltração endoneural intersticial e perivascular por linfócitos e macrófagos. Em muitos aspectos, o CIDP pode ser considerado o equivalente crônico da polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória aguda (AIDP).

Geralmente não há histórico de infecção antecedente. O diagnóstico é confirmado pelo curso, exclusão de outras doenças e estudos eletrofisiológicos típicos compatíveis com desmielinização.

Foi descrito um número de variantes de CIDP que têm aspectos imunológicos ou inflamatórios e evidências eletrofisiológicas e / ou patológicas de desmielinização em comum.

Presume-se que a PDIC ocorra por causa da reação mediada por anticorpos, juntamente com a infiltração intersticial e perivascular do endoneuro com células T e macrófagos. Consequentemente, ocorre desmielinização segmentar dos nervos periféricos. A fixação de complemento de anticorpos IgG e IgM pode ser demonstrada nos nervos afetados. Autoanticorpos para gangliosídeos GMl, LMl e GB1b são encontrados em alguns pacientes.

A verdadeira incidência de CIDP não é conhecida. Ambos os sexos são afetados pelo CIDP. O CIDP pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum na quinta e sexta décadas.

A PDIC com maior freqüência inicia-se de modo insidioso e evolui lentamente, seja de maneira lentamente progressiva (2/3 dos pacientes) ou recidivante (1/3 dos pacientes). Os pacientes têm recuperação parcial ou completa entre as recorrências.

Eu. Os sintomas iniciais incluem fraqueza dos membros, tanto proximal quanto distal;

ii. Geralmente, no CIDP predominam os sintomas motores.

iii. Os sintomas sensoriais são comuns, como formigamento e dormência das mãos e pés.

iv. Disfunções do sistema autonômico podem ocorrer.

Sugere-se que a duração necessária dos sintomas seja de 12 semanas para o diagnóstico de PDIC.

A PDIC é mais freqüentemente uma doença idiopática, mas o CIDP é conhecido por ocorrer com várias outras condições. As seguintes condições estão associadas ao CIDP.

Eu. Infecção pelo HIV:

O CIDP foi observado com doença precoce e posteriormente no curso da AIDS.

ii. Linfoma de Hodgkin

iii. Paraproteinemias e / ou discrasias plasmocitárias

uma. A PDIC é vista com MGUS (gammapatia monoclonal de significado indeterminado), mais frequentemente com gammapatia por IgM. 50% dos pacientes com neuropatias associadas à IgM apresentam anticorpos contra a glicoproteína associada à mielina (MAG), uma proteína encontrada na mielina não compacta dos nervos periféricos.

b. Mieloma múltiplo

c. Macrogloubulinemia Waldenstrom

d. Síndrome de POEMS

iv. Esclerose múltipla

v. SLE

vi. Hepatite ativa crônica B

vii. Hepatite ativa crônica C.

viii. Doença inflamatória intestinal:

CIDP foi relatado para ocorrer em associação com a doença de Crohn e outras condições inflamatórias intestinais.

ix. Diabetes Mellitus:

Alguns pacientes com diabetes mellitus que apresentam neuropatia grave ou neuropatia invulgarmente progressiva podem ter o CIDP sobreposto ao seu distúrbio diabético. Diabetes pode predispor os pacientes a PDIC.

x. Gravidez:

A gravidez pode exacerbar a PDIC, geralmente no terceiro trimestre ou no período pós-parto.

Estudos Laboratoriais:

Eu. A análise do LCR mostra um aumento no nível de proteína em muitos pacientes (50-200 mg / dl ou mais). 10% dos pacientes com PDIC também apresentam pleocitose linfocítica (<50 células / mm ³ ) e aumento da gamaglobulina.

ii. A histologia da biópsia do nervo sural pode demonstrar evidências de infiltração peritoneal e interestital do endoneuro com células T e macrófagos com edema local. Existem evidências de desmielinização segmentar e remielinização com formação ocasional de bulbos de cebola, particularmente em casos reincidentes.

Algumas evidências de danos axonais também são observadas com a perda de fibras nervosas mielinizadas. A intervenção por plasmaférese, imunossupressora ou imunomodulatomia é a base do tratamento da PDIC, juntamente com o tratamento de outras condições associadas, como HIV, LES, etc. Três ciclos de administração de doses altas de IVIg são dados em intervalos mensais e um curso adicional se houver benefício. O tratamento é então descontinuado para ver se os pacientes mantêm uma remissão. Alguns pacientes necessitam de IVIg de alta dose a longo prazo.